静脉全身麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。
麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。
一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。
二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。
2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。
3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。
4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。
三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。
2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。
3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。
4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。
四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。
五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。
六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。
七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。
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⑺其他。
6.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法；
7.因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡。
8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控制呼吸。
9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。
10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。
⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭；
⑻呼吸衰竭；⑼恶性高热；⑽苏醒延迟；
⑾术后声嘶，环杓关节脱位；⑿其他。
4.动静脉穿刺并发症：
⑴出血、血肿形成；⑵栓塞（血栓、气栓）；⑶肢体缺血坏死；
⑷气胸、血胸；⑸心律失.术后镇痛并发症：
⑴呼吸、循环抑制；⑵恶心呕吐；⑶皮肤瘙痒；
1.神经阻滞麻醉并发症：
⑴局麻药中毒；⑵出血；⑶血胸、气胸；⑷神经损伤；
⑸误入椎管内；⑹其他。
2.椎管内麻醉并发症：
⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉；⑶神经根损伤；
⑷硬膜外血肿；⑸颅神经症状；⑹头痛；
⑺感染；⑻脓肿；⑼导管折断；
⑽栓塞甚至截瘫；⑾局麻药中毒；⑿其他。
3.全身麻醉并发症：
⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）；⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎；⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸；
晋城白云同德医院麻醉知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
科别
病房床号
术前诊断
拟施手术
麻醉方法
椎管内：硬-脊、连硬、脊麻、鞍麻、骶管全麻：静-吸复合、全凭静脉
神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化
患者因病情需要预行上述手术，术前需本人或法定代理人或授权委托人人了解以下（但不限于）与麻醉相关的可能危险：
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8.气管插管损伤鼻、口、咽、喉，致局部出血、血肿、喉头水肿、声带损伤、牙齿松动或脱落等。
9.中心静脉置管，损伤心脏、血管、肺和胸导管。（置管失败亦收成本费）
10.椎管阻滞穿刺或局麻时，严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；
11.按常规行脊椎穿刺，置管注射麻醉药物后发生腰痛、头痛、神经损伤、全脊髓麻醉、硬膜外血肿、硬膜外导管断入体内，甚至截瘫致残等。
12.由于病人情况或手术需要等原因改麻醉。
13.其他。
是否同意下列各项
1.使用麻醉镇痛泵（是、否）
2.参加麻醉安全保险（是、否）
我们将以高度的责任心，认真执行麻醉技术操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中上述情况发生的机率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免，为充分尊重患者/亲属的知情权，我们按照国家有关法律法规的规定，特此将上述情况告知患者/亲属，同时，一旦发生意外情况，我们将全力抢救，并予以积极配合，如患者/亲属同意此麻醉方案，并对以上情况充分理解，请履行签字手续。
（以上画○的共项为患者本次麻醉可能发生的意外或并发症。
患者：
亲属：
与患者的关系：年月日
麻醉医师签字：年月日
2.全麻插管、拔管及手术操作可能因迷走神经反射，导致循环意外。
3.麻醉可能加重原发病或伴发病，导致心及血管意外或脏器功能衰竭，甚至死亡（猝死），或者麻醉后苏醒延迟、不醒。
4.气管插管困难，酿致危及生命的病不张。
6.全身麻醉后，出现恶性高热，精神异常，肌松剂敏感致长时间无呼吸。
西安肛肠医院
麻醉知情同意书
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病区床号
麻醉号
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昆山紫荆医院麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：患者ASA分级I□II□III□IV□V□E□。
经研究拟行麻醉方案为√：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；□其他。
术后镇痛使用（□是□否）麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。
如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。
因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：□1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭、心搏骤停等。
□2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
□3.全身麻醉及气管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。
□4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。
□5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸以及骤停。
□6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿，心包堵塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。
□7.术后镇痛治疗药物可引起头晕，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。
特殊告知：1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。
2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。
患方知情选择：患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。
患者/授权人委托人/法定代理人签名：麻醉医师签名：签名日期：签名日期：。
全身麻醉知情同意书
济宁任城十里铺骨科医院全身麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：麻醉备用方案：麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字着认真阅读以下勾选项目，如不理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容）□1.气管插管麻醉：插管困难，牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤：呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎、气管阻塞，喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽喉痛、声音嘶哑，术中知晓等。
□2.麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏），可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；科引起支气管痉挛；科发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。
□3.术前伴有疾患（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病等），重要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能损害：麻醉期间、术后可能诱发或加重原有疾病，发生严重并发症及麻醉意外（如低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞、呼吸心跳骤停、弥漫性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率增加。
□4.输液输血：输液、输入血液制品及药物有可能发生不良反应及传染性疾病。
□5.饱胃病人：更易发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛甚至窒息死亡。
□6.急诊病人：急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率及并发症发生率均较高。
□7.麻醉方式：为保证病人安全及麻醉需要，有可能根据手术、病人病情需要作出相应的改变。
□8.术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛及不适，减少术后并发症，但有少部分病人可能出现不良反应：恶心、呕吐、呼吸循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等，停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。
□9.动静脉置管并发症：外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿，动脉穿刺易出现血肿，并可能发生血栓栓塞，导致循环障碍、感觉和运动功能异常，深静脉穿刺可能出血，心包填塞，血气胸，栓塞及胸导管损伤，穿刺失败等。
麻醉治疗知情同意书
麻醉治疗知情同意书
本知情同意书由医生和患者共同签署，用于确保患者充分了解
与麻醉治疗相关的风险和后果。
在签署本同意书之前，请仔细阅读
以下内容。
1. 麻醉治疗的目的和方法
麻醉治疗是为了确保患者在手术过程中不感到疼痛或不适。
根
据医生的建议，我同意接受下述麻醉治疗方法（请在方框内打勾）：
- [ ] 局部麻醉
- [ ] 全身麻醉
- [ ] 静脉麻醉
- [ ] 脊椎麻醉
- [ ] 其他（请在下方注明）：__________
2. 麻醉治疗的风险和后果
在接受麻醉治疗时，可能会存在以下风险和后果，请理解：
- 麻醉过程中可能引起呼吸困难、过敏反应、低血压等不良反应；
- 麻醉药物可能对其他疾病或药物产生不良影响；
- 麻醉可能导致恶心、呕吐、头痛等不适情况；
- 麻醉治疗后可能需要一段时间来恢复正常功能。
3. 麻醉治疗的替代方案
在某些情况下，有可能存在其他非麻醉治疗的替代方案。
然而，麻醉治疗可能是最合适的选择。
请确保你已经了解了其他选择，并
同意接受麻醉治疗。
4. 麻醉治疗同意
我已经仔细阅读并理解了以上内容。
我同意接受医生推荐的麻
醉治疗，并理解其中的风险和后果。
患者姓名：________________
日期：____________________
医生姓名：________________
日期：____________________
请在以上空白处填写相应的内容并签署。
签署本同意书表示您已经理解麻醉治疗的相关信息，并同意接受该治疗。
麻醉风险知情同意书范文
麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。
在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。
请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。
一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。
若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。
2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。
我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。
3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。
4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。
这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。
5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。
二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。
若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。
2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。
3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。
但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。
三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。
但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。
2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。
您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。
四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。
麻醉科麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。
b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。
c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。
d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。
⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。
⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。
⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。
⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
全身麻醉知情同意书
全身麻醉知情同意书我已仔细阅读并理解了下文所述的相应信息，完全明白了全身麻醉的风险、目的、过程及必要性。
在自愿的情况下，我同意接受这种麻醉方式，并在接受全身麻醉之前签署此知情同意书。
麻醉的目的和过程麻醉是通过使用药物使患者进入无痛、无意识的状态，以便进行手术或其他医疗程序。
全身麻醉通常由麻醉师或医生负责管理。
麻醉前，麻醉师会进行详细评估，并监测您的生命体征和药物反应，以确保您在手术期间安全。
一般情况下，全身麻醉会采取以下步骤进行：1. 麻醉师会与您交谈，了解您的病史、用药情况和过敏史。
2. 麻醉师可能会进行体格检查，包括检查您的心血管系统、呼吸系统和神经系统等。
3. 麻醉师会根据您的情况制定个性化的麻醉方案，并告知您药物的类型、用量和可能的不良反应。
4. 在手术开始之前，麻醉师会为您注射药物，使您进入无痛和无意识的状态。
5. 在手术期间，麻醉师会持续监测您的生命体征，并根据需要调整药物剂量。
6. 手术结束后，麻醉师会与您保持沟通，并观察您的恢复情况。
他们会确保您恢复正常呼吸、心跳和意识状态。
麻醉的风险和不良反应尽管麻醉是现代医学中常见的一种治疗方式，但它仍然存在一些风险和不良反应。
这些可能包括但不限于：- 止血异常：有时全身麻醉可能会导致手术后出血增加的风险。
- 呼吸抑制：药物的影响可能会导致呼吸减慢或停止，需要及时处理。
- 过敏反应：某些麻醉药物可能引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸道紧闭等。
- 意识丧失：麻醉可能导致您失去意识，这是为了保证手术过程中您的舒适和安全。
- 术后恶心和呕吐：手术后的恢复期间，您可能会出现恶心和呕吐的症状，但通常会在一段时间后自行缓解。
- 麻醉中食道内吸引：在麻醉过程中，一小部分患者可能会发生胃内容物误吸，导致感染或其他并发症。
尽管麻醉有风险，但麻醉师和医疗团队将尽最大努力确保您的安全，并及时处理任何意外情况。
同意和授权在我明白了全身麻醉的风险和不良反应之后，我自愿同意接受全身麻醉。
麻醉科患者知情同意书
14. 患者麻醉过程中可能使用的特殊医用耗材，其价格、数量如下：
中心静脉导管心；镇痛泵；腰硬联合包；加强型气管导管；
支气管导管；压力传感器。
15. 其它：
麻醉科医生已将上述风险向您说明，并详尽告知了麻醉、动静脉穿刺术及术后镇痛的副反应并发症，会做好各种准备和采取有效措施，但实施该麻醉可能出现无法预料或不能防范的医疗风险和不良后果。万一出现所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生终生遗留的严重并发症或导致死亡。
3. 误吸综合征、上呼吸道梗阻、急性支气管痉挛、呼吸抑制、肺不张、肺栓塞、严重缺氧甚至呼吸停止；术后呼吸恢复延迟，脱机困难，需要长期机械通气。
4. 迷走神经反射、低血压、心律失常、心肌硬死、充血性心衰、心脏停博；突发性的高血压危象、脑出血、脑血栓、缺氧性脑病甚至植物人或脑死亡。
5. 药物过敏反应、毒性反应，可发展为惊厥、意识消失、昏迷，或过敏性休克：肝损害、肝昏迷，血尿、肾功能衰竭。
6. 全麻术中知晓、恶性高热和术后精神创伤。
7. 外周神经阻滞并发症：神经损伤、局麻药液误入血管、硬膜外腔或蛛网膜下腔、局麻药中毒、组织血肿。
8. 根据病情需要须行连续动脉压监测和中心静脉测压或深静脉营养、动脉穿刺均可能引起动脉损伤、血栓、局部组织缺血：深静脉穿刺可能引起气栓、血肿、感染、血气胸或神经损伤等。
麻醉医生将本着对患者及家属负责的精神，严肃认真地实施麻醉和相关操作。麻醉期间可能出现的意外、并发症向患者及家属说明如下：（但不限于）
1. 椎管内麻醉并发症：神经根损伤、麻醉平面过宽、全脊髓麻醉，导管异位、导管折断，硬膜外感染、脓肿、血肿甚至截瘫，术后头痛、腰腿痛。
麻醉知情同意书模版
三、麻醉相关风险及不良反应
1. 麻醉过程中可能出现的风险和不良反应包括但不限于：恶心呕吐、头痛、意识改变、呼吸抑制、肺部感染、心血管系统问题等。
2. 麻醉可能会引起的并发症包括但不限于：中枢神经系统及心血管系统损伤、过敏反应等。
3. 在极端情况下，麻醉可能导致生命危险。
年龄：____________________________
联系方式：____________________________
家庭住址：____________________________
病史及过敏史：____________________________
二、麻醉方法选择
您将接受的麻醉方法为（□全身麻醉 □局部麻醉 □椎管内麻醉 □表面麻醉 □特殊麻醉 ）。
麻醉知情同意书模版
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了保障您的权益和安全，我们在此特别向您说明手术麻醉的相关知情同意事项。请您仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署同意书。
一、手术患者信息
姓名：____________________________
性别：____________________________
六、同意书生效及撤销
本同意书自患者签署之日起生效，并在医生和患者双方签字确认后生效。若患者有意撤销同意书，需提前书面通知医生。
七、患者（签字）：____________________________
日期：____________________________
医生（签字）：____________________________
四、麻醉后的注意事项
麻醉知情同意书版
麻醉知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病;拟行手术治疗;根据患者病情;拟在麻醉方式下行手术治疗..麻醉医师将严格遵守医疗原则;按麻醉操作规范认真进行操作..但是;在现有医学科技水平条件下;仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果..本麻醉医师已针对患者病情;结合既往病史、药物反应等情况;提出了适合患者的麻醉方案;且向患者代理人充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点;并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案..同时将有可能出现的风险充分向患者代理人交代;一旦发生上述情况;可能加重原有病情、出现新的病变损害甚至危及患者生命;医务人员将按医疗原则予以尽力抢救;但仍可能出现不良后果..是否同意实施此麻醉方案;请书面表明意愿并签字..麻醉医师签名：年月日时分本人系患者代理人;患者因患疾病;拟接受手术治疗;经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后;对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解;且愿意承担上述麻醉风险;同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案;并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案..因系本人意愿;目前以及以后不再对上述问题提出异议..患者代理人签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者代理人;患者因患疾病;拟行手术治疗;经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后;我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容;并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险..我决定拒绝接受上述麻醉方案..因系本人意愿;目前及以后对此不提出异议..患者代理人签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分麻醉不良后果及及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知谈话的基本内容列举如下：1麻醉意外麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等..2出血、血肿形成..3组织损伤如神经组织损伤等..4感染..5各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等..6神经阻滞麻醉并发症：局麻药中毒;血胸、气胸;神经损伤;误入椎管内等..7椎管内麻醉并发症：硬膜穿破致头痛等;全脊髓麻醉;神经根损伤;硬膜外血肿;颅神经症状;脓肿;导管折断;栓塞甚至截瘫等..8全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤唇、牙齿、咽喉、气管等;喉痉挛、支气管痉挛;误吸、吸入性肺炎;呼吸抑制;肺不张、肺栓塞、张力性气胸;脑血管意外痉挛、血栓形成、破裂;循环衰竭;呼吸衰竭;恶性高热;苏醒延迟;术后声嘶、环杓关节脱位等..9动静脉穿刺并发症：出血、血肿形成;栓塞血栓、气栓;肢体缺血坏死;血胸、气胸;心包填塞、心律失常、循环衰竭等..10其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险..。
麻醉药物使用知情同意书
麻醉药物使用知情同意书我，姓名：____________________，性别：____________________，出生日期：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________，____________________，作为一名患者，特此同意接受以下麻醉药物使用的知情同意书。
1. 目的与解释此知情同意书是为了确保我充分了解并理解接受麻醉药物使用的风险与效益，并在知情情况下作出同意决策。
2. 术前准备在接受麻醉药物使用之前，我将遵循医生的建议进行术前准备。
我将告知医生有关我的病史、药物过敏史以及其他相关信息，以确保医生对我的个人情况进行综合评估。
3. 麻醉药物类型与方法我理解在进行手术或其他相关医疗程序时，可能会使用以下类型的麻醉药物：- 全身麻醉：通过静脉注射或吸入气体等方式使我进入无意识状态。
- 局部麻醉：通过局部注射，使特定部位的感觉消失，但我仍然清醒。
- 脊椎麻醉/硬膜外麻醉：通过将药物注射到脊髓附近的液体中，使下半身或特定部位麻醉。
4. 麻醉风险与并发症我了解接受麻醉药物使用可能存在以下风险与并发症：- 过敏反应：可能出现对麻醉药物或其他药物的过敏反应，如呼吸困难、皮疹、荨麻疹等。
- 麻醉相关并发症：可能出现引起生命危险的并发症，如心血管问题、肺部问题、过敏性休克等。
- 意识丧失时间延长：可能在手术后的恢复期间出现时间延长的意识丧失。
5. 个体差异与风险评估我理解麻醉药物使用对每个人产生的响应不同，根据我的个人情况，医生将对麻醉药物的需求、剂量和使用方法进行风险评估。
6. 病情与手术过程我已经与医生讨论了我的病情和手术过程，并听取了他们的专业建议。
我已经提出了自己的问题，并得到了满意的解答。
7. 决策与同意在充分了解麻醉药物使用的风险、效益以及可能的并发症后，我在理智和自愿的情况下，作出了接受麻醉药物使用的决定，并同意：- 接受麻醉药物使用。
麻醉知情同意书
麻醉科麻醉知情同意书病人姓名性别年龄住院号病区床号术前诊断拟施手术拟施麻醉：□全身麻醉：□椎管内麻醉：□神经阻滞麻醉：□全麻（未插管）1.椎管内麻醉：是将局麻药注入椎管内的不同间隙，使脊神经所支配的区域产生麻醉作用。
其优点是病人保持清醒，可以与医生进行交流，而手术区域没有痛觉或痛觉减轻，减轻手术的应激反应，降低下肢血栓发生。
潜在的风险和并发症有：术中焦虑、镇痛不全（内脏牵涉痛、阻滞不全等）、低血压、呼吸抑制、阻滞平面异常、导管断折、头痛、恶心呕吐、穿刺损伤、神经损伤、全脊麻、硬膜外血肿脓肿、脊髓前动脉综合症、蛛网膜下腔出血、脊髓缺血、排便排尿困难、马尾综合征、截瘫等。
局麻药毒性致神经功能障碍。
2.神经阻滞麻醉：是将局麻药注入到神经或神经丛周围，使其支配的区域产生麻醉作用。
其优点是病人保持清醒，可以与医生进行交流，而手术区域没有痛觉或痛觉减轻。
潜在的风险和并发症：阻滞不全、局部出血和血肿，神经损伤、误入椎管内、损伤椎动脉、膈/喉返神经阻滞致暂时性声音嘶哑、呼吸困难、Horner 综合症、损伤肺胸膜、损伤血管、血气胸、动静脉瘘等。
3.全麻（气管内插管）：是通过静脉或者吸入给药的方式，使病人由清醒转为可以手术的麻醉状态。
其优点是病人处于“深睡眠”状态，对手术过程无知觉，且便于控制气道，调控循环。
全麻潜在的风险和并发症：可能导致牙齿损伤；咽痛、嘶哑；恶心呕吐、返流、误吸；喉痉挛、喉水肿；杓状关节脱位，下颌脱位；气道阻塞；肺炎、肺不张、低氧血症；困难气道可能清醒插管；气管插管失败致暂时放弃手术，紧急情况下行气管切开；经鼻气道插管致鼻粘膜损伤、出血。
4.全麻（为插管）：监护病人的生命体征的同时，在局麻的基础上，加适量的镇静药物，减轻病人的焦虑。
其优点是对全身生理干扰非常小，费用低。
风险和并发症有镇痛不完善，任存在一定的焦虑烦躁可能，且只适合短小表浅手术。
5.外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿。
动脉穿刺易出现血肿，可能发生血栓，致肢体血运异常、循环障碍、感觉和运动功能异常。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书尊敬的患者：您好！在接受医院的麻醉治疗之前，请您详细阅读并签署本麻醉知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解麻醉治疗的过程、风险和可能的并发症，并在充分知情的基础上做出自主决策。
请您在签署之前仔细阅读以下内容：1. 麻醉治疗的目的和过程麻醉治疗是为了确保您在手术或其他医疗操作过程中不会感受到疼痛或患有意识。
麻醉医生会根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，可能包括以下几种：- 局部麻醉：麻醉医生会在手术区域局部麻醉，以阻断疼痛神经传导。
- 全身麻醉：您将完全失去意识，并通过静脉输液或吸入麻醉药物来维持无意识状态。
- 镇静麻醉：麻醉医生会使用药物使您处于半意识或镇静状态，以减轻疼痛和焦虑感。
麻醉治疗过程中，麻醉医生会密切监测您的生命体征，以确保治疗的安全性和有效性。
2. 麻醉治疗的风险和可能的并发症麻醉治疗可能会伴随一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 呼吸系统问题：包括氧气供应不足、肺部感染、呼吸抑制等。
- 心血管系统问题：包括血压升高或下降、心率异常等。
- 过敏反应：某些麻醉药物可能引起过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸急促等。
- 术后恶心和呕吐：麻醉治疗后可能会感到恶心和呕吐。
- 神经系统问题：包括麻醉后恢复缓慢、头痛、肌肉酸痛等。
- 麻醉意外：由于个体差异或其他因素，麻醉治疗可能存在一定的风险，包括麻醉意外甚至死亡。
请注意，上述风险和并发症仅为可能存在的情况，而不是必然发生的情况。
麻醉医生将尽一切努力降低这些风险。
3. 同意和选择权在完全理解上述内容后，您有权做出相应的决策。
您可以选择接受或拒绝麻醉治疗，或根据与麻醉医师的沟通决定具体的麻醉方式。
请您在签署本同意书之前与麻醉医师充分交流，提出您的疑虑和问题。
4. 同意书的签署我已经详细阅读并理解了本麻醉知情同意书的内容，我对麻醉治疗的目的、过程，风险和可能的并发症有了充分的认知和了解。
我知道选择接受麻醉治疗的决定是我个人的自主决策，并且我已经向麻醉医师提出了我在此事宜上的疑虑和问题。
全身麻醉知情同意书(门诊)
全身麻醉知情同意书(门诊)姓名：性别：年龄：岁床号：科室：门诊号：住院号：术前诊断：口早孕口流产口宫内置环口官腔粘连口前庭大腺囊肿口其它拟行手术：口人工流产口清宫口诊刮口取环口刮宫口宫腔镜手术口其它麻醉前病前估计：ASA分级：口Ⅰ口Ⅰ口Ⅰ口Ⅰ口Ⅰ口E拟采用的麻醉方法：全身麻醉(静脉)，其他麻醉过程中力求患者经过顺利，但由于已知或无法预见的原因，即使医务人员认真尽到工作职责和合理的注意义务、麻醉期间及麻醉后近期仍可能发生以下问题：1.麻醉、手术中可能发生心律失常，呼吸抑制，呼吸道梗阻，喉痉挛，误吸室息或吸人性肺炎，呼吸衰竭。
2.麻醉可能诱发和加重原有疾病，可能引起心、脑、呼吸功能紊乱，严重者可能导致死亡。
3.术后疼痛、恶心，呕吐和躁动、苏醒延迟。
4.由于个体差异性某些病人可能对麻醉药物过敏，高敏及输液反应。
5.医保(公费医疗)记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。
6.麻醉及精神类药品使用执行国家《麻醉药品第一类精神药品管理条例》相关规定。
7.其它麻醉医师按规章制度、操作常规和诊疗规范全面负责患者围麻醉期间各种病情变化的监测和相关处理。
麻醉前已向家属和患者本人交待麻醉中、麻醉后可能发生的问题，并做到认真准备、仔细观察和及时处理。
当术中病情恶化时及时向患者家属通报，一旦发生危及生命的情况，我们保证尽力进行抢救，但不能保证抢救成功。
在紧急情况下，麻醉医师有权做出医疗处理决定。
本同意书医方已履行了告知义务，患者和家属同意并表示理解，患者已享有知情及同意的权利,其内容为双方真实意思的表示，经医患双方慎重考虑并签字后生效。
患者本人或法定代理人签字：麻醉记录麻醉方法：全身麻醉(口静脉口吸人口静吸复合)术前情况：BP / mmHg HR bpm R bpm SP02 % 禁食口是口否术中用药：丙泊酚mg 静注其它术中情况：BP / mmHg HR bpm R bpm SP02 % 吸氧口是口否术中特殊情况：口无口其它离开手术室情况：神志清醒口是口否自行行走：口是口否注意事项：口需家人陪护口随诊(3)其它麻醉医师签名：年月日。
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静脉全身麻醉知情同意书
姓名：性别：年龄：岁病历号：
术前诊断：
拟施手术：拟施手术日期：20 年月日
拟施麻醉：静脉全身麻醉
麻醉前对病情的评估
呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：/mmHg
体重：kg，血红蛋白：g/L，心电图：
过敏史：ASA分级：级，备注：
麻醉风险告知
实施麻醉过程中存在以下麻醉风险，麻醉科医师将竭力预防以下情况发生，并作好应急准备；一旦发生麻醉意外，将竭力救治。
1、麻醉药物、其它治疗用药以及输血、输液可引起过敏、中毒和注射部位疼痛、红肿。
2、围术期发生呕吐，返流，误吸，吸入性肺炎，气道痉挛，呼吸道梗阻，窒息，缺氧。
3、围术期发生呼吸抑制，呼吸停止。
4、围术期发生心律失常，低血压，神经反射性血流动力学改变，心脑血管意外，心跳骤停。
5、麻醉和手术可加重原有疾病。
6、按计划实施的麻醉可能失败，或因病情变化需改用其它麻醉方式。
7、一旦发生麻醉意外，医师将进行紧急救治，急救可能引起新的并发症。
8、上述情况一旦发生，均可引起受术者的器官功能障碍，严重时可危及生命。
9、其它：
注意事项告知
1、手术前一天晚上10点钟之后，禁食、禁饮。
2、手术前五日内有呕吐、返酸等消化道症状，或打喷嚏、流涕、咳嗽、感冒等呼吸道症状，
须在术前告诉医生。
3、术前脱掉胸罩，排空膀胱（术中需用B超者除外），去掉活动假牙。
4、术后病人达到离院标准后，方可在家属陪同下离院。
5、术后24小时不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
6、离院后出现不适，请拨打电话，与主治医师联系。
受术者对上述麻醉风险和注意事项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并自愿承担上述麻醉风险和相关费用。
受术者或法定代理人签名：与受术者关系：
麻醉科医师签名：
签同意书地点：麻醉科门诊时间：20 年月日时分。