静脉全身麻醉知情同意书

静脉全身麻醉知情同意书

姓名：性别：年龄：岁病历号：

术前诊断：

拟施手术：拟施手术日期：20 年月日

拟施麻醉：静脉全身麻醉

麻醉前对病情的评估

呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：/mmHg

体重：kg，血红蛋白：g/L，心电图：

过敏史：ASA分级：级，备注：

麻醉风险告知

实施麻醉过程中存在以下麻醉风险，麻醉科医师将竭力预防以下情况发生，并作好应急准备；一旦发生麻醉意外，将竭力救治。

1、麻醉药物、其它治疗用药以及输血、输液可引起过敏、中毒和注射部位疼痛、红肿。

2、围术期发生呕吐，返流，误吸，吸入性肺炎，气道痉挛，呼吸道梗阻，窒息，缺氧。

3、围术期发生呼吸抑制，呼吸停止。

4、围术期发生心律失常，低血压，神经反射性血流动力学改变，心脑血管意外，心跳骤停。

5、麻醉和手术可加重原有疾病。

6、按计划实施的麻醉可能失败，或因病情变化需改用其它麻醉方式。

7、一旦发生麻醉意外，医师将进行紧急救治，急救可能引起新的并发症。

8、上述情况一旦发生，均可引起受术者的器官功能障碍，严重时可危及生命。

9、其它：

注意事项告知

1、手术前一天晚上10点钟之后，禁食、禁饮。

2、手术前五日内有呕吐、返酸等消化道症状，或打喷嚏、流涕、咳嗽、感冒等呼吸道症状，

须在术前告诉医生。

3、术前脱掉胸罩，排空膀胱（术中需用B超者除外），去掉活动假牙。

4、术后病人达到离院标准后，方可在家属陪同下离院。

5、术后24小时不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

6、离院后出现不适，请拨打电话，与主治医师联系。

受术者对上述麻醉风险和注意事项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并自愿承担上述麻醉风险和相关费用。

受术者或法定代理人签名：与受术者关系：

麻醉科医师签名：

签同意书地点：麻醉科门诊时间：20 年月日时分