心律失常诊断要点
心律失常——过早搏动的病因病理、临床表现及诊断要点
心律失常——过早搏动的病因病理、临床表现及诊断要点心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等方面任何一项的异常。
导致心律失常的原因包括各种心血管疾病、水电解质紊乱、药物、缺氧、情绪激动、吸烟和酗酒等，也可见于正常人。
临床上常见的心律失常包括过早搏动（房性、交界性或室性）、阵发性心动过速（室上性或室性）、扑动和颤动（房性或室性）、房室传导阻滞和心室内传导阻滞、病态窦房结综合征和预激综合征等。
过早搏动过早搏动系窦房结以外的异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动，与当时基本心律中其他搏动相比，在时间上过早发生，故称过早搏动，简称早搏，亦称期前（期外）收缩。
根据在其起源部位之不同，可分为房性早搏、室性早搏、结性早搏等。
结合本病的临床表现（证候特点），一般将其归类于中医“心悸”、“怔忡”、“眩晕”等范畴。
【病因病理】一、西医早搏可发生于正常人及迷走神经功能亢进者，更常见于心脏神经官能症与器质性心脏病患者。
其出现可无明显的诱因，但情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等因素可引起发作，洋地黄、锑剂、肾上腺素类等药物的毒性作用，感染、电解质紊乱等亦可诱发。
如系器质性心脏病，则常见于心肌炎、冠心病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病、肺心病、甲状腺功能亢进性心脏病。
上述病因导致心脏异位起搏点（心房、心室、房室结区）的自律性增强，环行折返，局灶性折返，异位起搏点周围有“单向保护性阻滞”以及后电位和振荡电位等，均可导致提前发出异位激动而引起早搏。
二、中医本病的发生，常由于脏腑功能失调、气血亏损、内伤七情、外感六淫、痰湿阻滞、水饮内停、气滞血瘀等因素引起。
《杂病源流犀烛·怔忡源流》日：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摆不得安宁，无时不作，名日怔忡；或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……，或事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣而致心动……，以上皆怔忡所致之由也”。
常见心律失常的诊断和处理
0.4
0.2
RR 0.95
0.2
95% Cl 0.81-1.11
P=0.56
0.0
0.0
0
1
2
3
0
Years
Torp-Petersen: NEJM, 1999
RR 0.91 95% Cl 0.76-1.09
P=0.23
1
2
Years
3
CP984358-71
DIAMOND-AF
Probability of Maintaining SR
Previous stroke or TIA
2.5
History of hypertension
1.6
Congestive heart failure
1.4
Advanced age (continuous/decade) 1.4
Diabetes mellitus
1.7
Coronary artery disease
1、ECG：有時間容量不足，不易描記微弱心臟電活動，及 不能正確反映激動在傳導系統中的傳導情況等局限性。
2、DCG：可視為常規ECG在時間容量的增大，彌補ECG記 錄時間短暫和不足。
3. Reveal 4、食道調搏：瞭解竇房結功能，房室結功能，檢出AVNDP， 隱性和隱匿性預激，誘發PSVT，及終止PSVT。 5、腔內電生理：明確心律失常的機制，部位及介入性治療。
DIAMOND-CHF
Survival
1.0
CHF (LVFE<35%)1.0
MI
0.8
多非利特 (n=762) 0.8
多非利特 (n=749) 230 deaths
0.6
心律失常怎么治
心律失常心律失常(cardiac arrhythmias)是由于心脏内冲动起源异常或传导异常所致，是临床常见征象，可发生于心脏病病人，也可发生于正常人。
(一)病因发生于各种器质性心脏病病人，也可见于正常人在某种诱因如吸烟，饮酒和咖啡,劳累，精神过度紧张等情况。
(二)诊断要点1.有基础疾病的病史、症状和体征，或伴有某种诱因的存在。
2.可无症状，亦可有心前区突然跳动或停跳感。
频发早搏可引起乏力、心悸及头晕等症状。
3.脉搏不规则，心脏听诊有一提前搏动，后有一较长间歇，第一心音增强,第二心音减弱或消失，有时呈联律。
4. 运动后早搏减少或消失者多为功能性，反之,运动后早搏增多者多为器质性。
5.心电图特征分房性、房室交界性和室性。
(1)房性早搏①提早的心房P波形态与窦性P波稍有差异;②P/-R≥0.12秒。
③心房P'后可继以正常或变形的QRS波群(伴室内差异性传导)，亦可无QRS波群称为未下传房性早搏;①代偿间歇不完全;⑤提前的心房P'波可与前一心搏的T波相融合。
(2)房室交界性早搏①早搏前可无P波,QRS波群形态为室上型;❷在QRS波群前如有逆P 波,则P -R<0.12秒;在后则R-P'<0.20秒;若下传受阻，逆P波后也可无QRS波群;③代偿间歇完全。
(3)室性早搏①提前出现的宽大畸形QRS波群>0.12 秒;(②)其前无相关的P波,其后偶有逆行P波;③T波与QRS主波方向相反;④代偿间歇完全。
(4)起源于特殊部位的早搏:近年来，随着心电生理的不断研究和深人，发现部分早搏起源于上腔静脉、肺静脉,这些早搏在心电图上常表现为“P-on-T”现象，常可触发心房颤动。
(三)治疗1.治疗原发疾病，去除诱因。
2.无器质性病变，偶发无症状者无需特殊治疗。
3.发作频繁或症状明显或有器质性心脏病者应给予治疗。
(1)房性早搏、交界性早搏适当应用镇静剂或维拉帕米40~ 80mg或普萘洛尔10~ 20mg.-日3次口服;胺碘酮100~ 200mg.一日3~4次口服，(2)室性早搏美西律或普鲁帕酮100~ 200mg，-日3~4次口服:胺碘酮100~ 200mg,一日3~4次口服。
完整版)心律失常的诊断治疗指南
完整版)心律失常的诊断治疗指南心律失常是一种常见的心脏疾病，其病因包括多种器质性心脏病和其他因素，如电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。
常见的器质性心脏病包括冠心病、心肌病和风心病等。
心律失常的临床表现因其性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度而异。
严重的心律失常可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗、晕厥、阿-斯综合征甚至猝死等。
不同类型的心律失常还可导致冠状动脉供血不足、脑动脉供血不足、肾动脉供血不足和肠系膜动脉供血不足等不同的临床表现。
因此，对心律失常的及时诊断和治疗十分重要。
预防心律失常的方法包括保持健康的生活方式、控制高血压、糖尿病等慢性疾病、避免过度劳累等。
心功能不全的表现主要包括咳嗽、呼吸困难、倦怠和乏力等症状。
在发作时的体检中，应重点判断心律失常的性质和对血流动力状态的影响。
听诊心音和观察颈静脉搏动可以帮助初步鉴别心律失常。
颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于诊断心律失常的性质，但需要在平卧位下进行心电图监测，老年人和有脑血管病变者应慎用。
在发作间歇期的体检中，应重点检查是否存在高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。
常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影和心血管造影等检查有助于确诊或排除器质性心脏病。
心律失常的确诊大多需要靠心电图，但部分患者可以根据病史和体征作出初步诊断。
详细追问发作时的心率、节律、发作起止和持续时间，以及有无低血压、昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，还有既往发作的诱因、频率和治疗经过，可以帮助判断心律失常。
针对不同的发病机理，心律失常的治疗方法也多种多样。
目前临床上有通过药物增加心肌自律性和（或）加速传导的，也有通过心脏起搏器、电除颤、射频消融等非药物疗法治疗的。
某些情况下，采用压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等方法，也能通过反射性兴奋迷走神经来缓解心律失常。
心律失常的诊断PPT课件
★新近的文献报告趋向于认为，QT离散度增大只 能是反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指 标。
★心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定 的，但心电图各导联的QT长短并不能代表相应 局部的心肌复极状态。
★同时，迄今没有标准化的QT离散度测量方法和 公认的正常值，故不能作为临床应用指标。
十）临床心电生理检查： （有创和无创） （1）诊断性应用：心律失常部位和机制 （2）治疗性应用：选择起搏器、射频能量 （3）判断预后：诱发室速有心性猝死的危险
心室晚电位阳性标准：
总QRS时限（TQRS）：大于120毫秒（ TQRS120ms）
晚电位时限：QRS终末部振幅小于40微伏 （mV）的时限（LAS40）大于40毫秒。
晚电位电压：QRS波终末部40毫秒的振幅 。（V40或RMS40）小于25微伏（mV）。
（七）心室晚电位：
★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电 活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。
快速性心律失常 缓慢性心律失常
心律失常的诊断
（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线 索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起 止方式及频繁程度；对患者的影响。 （二）体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助 于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些失常最重要 的，最简单的无创性检查技术。
★特发性室速的患者心室晚电位大多为阴性，如 心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应 进行进一步检查。
（八）心率变异性分析：
★心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已 公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。
★Circulation2000年元月发表的一篇述评再一次肯定了 这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格按敏感 性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30%。
儿童常见心律失常的诊断
熊寿贵
一、 心电图基础
心脏的电位是每个心肌细胞在瞬 时间电位的矢量和，所谓矢量，即指 有大小和方向。心电图记录的是心肌
除、复极过程中总的电位变化。
二、心电图导联的安置
因为某时刻心脏总电位的大小 和方向一定，而记录导联放置位置 不同，所以各个导联记录的电位各
不相同。
导联电极安置
按照起源位置不同分为房性早搏（房早）、室性 早搏（室早）和房室交界性早搏（交界性早搏）。 其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。
㈠室性早搏
premature ventricular complexes
１ 心电图特点:
⑶⑴ 有提完早全出性现代偿的间宽隙大（畸早形搏Ｑ前Ｒ后两Ｓ个波窦，性QＰR波S时之 ⑵间限的常提间＞前隔0的等.1Ｑ于2sＲ正。Ｓ常波Ｐ群－前Ｐ无间Ｐ隔波的或２无倍相）关。Ｐ波。
尖端扭转型室速心电图
(三)扑动和颤动
扑动和颤动是比阵发性心动过速更为 快速、更为严重的心律失常，特别是 心室扑动和心室颤动，发作时心脏已 经无有效收缩。
心 房 扑 动 （atrial flutter，AFF）
心房扑动（房扑）是心房内 大折返环激动的结果。多数 为阵发性，多发生在器质性 心脏病。
(1) 联律（二联律、三联律、……等等） (2) 交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏） (3) 交界性早搏伴心室内差异传导
病理性期前收缩
多有心脏病基础疾病，代谢紊乱及药物中毒等病 理状态。
多源性或多形性期前收缩，连发性期前收缩，Ron-T型期前收缩，各型并存的期前收缩，伴有心 肌损害征象或有其他类型的心律失常，对病理性 期前收缩诊断意义较大。
⑷ Ｔ波方向多与ＱＲＳ主波相反。
２ 室早的特殊表现
心律失常的诊断和护理
护理目标设定
缓解症状
通过有效的护理措施，减 轻患者心悸、胸闷等不适 症状。
预防并发症
积极预防心律失常可能引 发的并发症，如心力衰竭 、栓塞等。
提高生活质量
通过个性化的护理计划， 帮助患者改善生活质量， 降低心律失常对日常生活 的影响。
个性化护理计划制定
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和支 持。
延长动作电位时程药
通过抑制钾离子通道，延长心肌 细胞动作电位时程和有效不应期 ，从而抑制心脏传导速度，改善 心律失常。
用药注意事项及副作用观察
遵医嘱用药
避免药物相互作用
严格按照医嘱用药，不可自行增减剂 量或更改用药时间。
注意患者是否同时服用其他药物，避 免药物之间的相互作用影响疗效。
观察副作用
密切观察患者用药后的反应，如出现 恶心、呕吐、头痛、眩晕等副作用， 应及时报告医生并调整用药方案。
定期对患者进行随访和监测，评 估护理效果，及时调整护理计划 。
药物治疗护理 心理护理 生活指导
随访与监测
根据医嘱给予抗心律失常药物， 并密切观察药物疗效和副作用。
对患者进行生活方式的指导，包 括饮食、运动、作息等方面的调 整，以降低心律失常的发作风险 。
04
药物治疗与护理配合
Chapter
常用药物介绍及作用机制
分类
根据心律失常发生时心率的快慢 以及心脏节律的规则与否，可将 其分为快速性心律失常和缓慢性 心律失常两大类。
发病原因及危险因素
发病原因
心律失常可由多种原因引起，包括心脏疾病（如冠 心病、心肌病等）、电解质紊乱（如低钾血症、高 钾血症等）、药物使用不当、自主神经系统紊乱等 。
危险因素
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析?对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:?1、心率>120次/分或低于40次/分；?2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；?3、P或QRS波形态改变;?4、P波与QRS之间的关系改变;?5、P或QRS节律不齐;?6、无心房活动;?当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
?(一)对P波的分析:?心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
?正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。
窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
?正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。
起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。
心律失常的诊断提示及治疗措施
心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。
有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正,而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。
引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。
少数无病因可查。
心律失常病因繁多，病情复杂,临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。
按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。
（一）期前收缩（早搏）【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。
见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。
功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。
（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。
(3)药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、睇剂等。
(4)机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。
(5)其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。
2.临床表现有心悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。
发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。
功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。
器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。
3.期前收缩的类型(1)配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。
(2)平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。
期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。
恶性心律失常急诊诊断及处理要点
QRS及ST-T无从分辨 室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑、室颤
室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm
QRS及ST-T无从分辨
WPW综合征并房颤
心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形
快速型、缓慢型
宽QRS波的鉴别诊断
血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物，首选胺碘酮 缓慢型：药物/临时起处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。
基础心率时大多有QT间期延长倾向
Brugada方案
流程图 1 胸导无RS形 VT R-S>100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传
流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART
电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物
首选胺碘酮
恶性快速型心律失常的处理
血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J） 血流动力学稳定：药物治疗
胺碘酮：推荐使用
普鲁卡因胺
索他洛尔
利多卡因
1
2
3
4
5
单形性室速
首次负荷剂量：稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。
相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等
新的心肺复苏指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症
药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制
最新心律失常心电图诊断标准
急诊心电图诊断标准1、窦性心动过速心电图判断要点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置2. PR间期0.12～0.20s；3. P波频率大于100次/分。
2、窦性心动过缓心电图判断要点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.12～0.20s；3.P波频率小于60次/分。
3、窦性心律不齐诊断要点1、P 波为窦性，在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置;2、PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准。
(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
(2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12秒。
4、窦性停搏诊断要点1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
5、房性早搏诊断要点1.提早出现的P‘波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P‘R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P‘波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P‘波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。
6、房室交界区性早搏诊断要点1、提前出现的P 波与QRS波分别为交界区早搏向上及向下传导引起,故P 波与QRS 波之间无传导与被传导的关系,P 波可在QRS 波之前、之后或埋藏在QRS 波之中;2、交界区性早搏向心房或心室均可发生隐匿性传导;3、P 波为逆行性,即Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联P 波倒置,PR 间期< 120ms ;4、QRS波形态可为正常或增宽,后者是发生心室内差异性传导所致7、室性早搏诊断要点1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，T波与QRS 波群的方向相反2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒；4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
心律失常知识科普(全文)
心律失常知识科普（全文）关键词：心律失常心脏病房颤心功能不全一、快速型室上性心律失常【概述】快速型室上性心律失常包括房性心动过速、阵发性室上性心动过速(室上速)、心房扑动和心房颤动。
室上速多见于正常人，房速、房颤多见于器质性心脏病患者。
情绪激动、劳累、烟、酒、茶、咖啡过量均是诱发因素。
【诊断要点】1．症状室上速、房速多为突然发作、突然中止；房颤、房扑可表现为阵发性或持续性发作。
如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状；发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等。
2．体征室上速和房速心律规则，心率快，160～220次/分；房颤时节律绝对不整、心音强弱不一、脉短绌。
心率过快时血流动力学不稳定，可出现血压下降。
3．辅助检查(1)心电图是直接而简便的诊断方法，但只能了解短暂发作。
(2)有条件的情况下(必要时)可行24小时动态心电图检查，可帮助了解全天不同时间段异常心律情况。
(3)有条件时可做超声心动图，即帮助了解心脏功能及结构的改变。
【药物治疗】1．治疗原则控制心室率，纠正异位心律，抗栓治疗，改善心功能。
2．药物选择(1)洋地黄类制剂常用药物有去乙酰毛花苷和地高辛。
1)目的：①终止室上速、房颤、房扑；②减慢房颤、房扑心室率。
2)用法：①静脉注射：去乙酰毛花苷0．4mg+5％葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。
2～4小时后可重复，总量不超过1．6mg。
②口服：地高辛0．125～0．25mg，一日1次，主要用于减慢房扑、房颤的心室率。
3)注意事项：预激综合征合并室上速不使用洋地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传导加快，使心动过速恶化。
(2)维拉帕米：属Ⅳ类抗心律失常药物。
1)目的：①终止室上速、房速；②转复房颤、房扑，或减慢心室率。
2)用法：①静脉注射：5mg+25％葡萄糖20ml，缓慢静脉注射至少2分钟，同时监测心率，心动过速中止应立即停止注射。
心律失常的诊断治疗进展
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2008 ACC/AHA/HRS ICD植入指征
III类 满足以上I、IIa和IIb类指征，但患者不能以较好的功能状态生存 1年以上时。（LOE：C） 无休止室速或室颤患者。（LOE：C） 存在明显的精神疾病，且可能由于ICD植入而加重，或不能进行系 统的随访者。（LOE：C） NYHA IV级，不适合心脏移植或心脏再同步化（CRT）治疗的药物 顽固性充血性心力衰竭患者。（LOE：C） 不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者，且无诱发的室性心律 失常。（LOE：C） 手术或导管消融（如合并WPW综合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、 特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速）可治愈的室 颤或室速患者。（LOE：C） 无器质性心脏病患者，由完全可逆因素（如电解质紊乱、药物或 创伤）引起的室性快速性心律失常。（LOE：B）
目前心房内射频消融治疗缓慢心律失常仅有单中
心报道，且存在应用例数不多、随访时间不长的问题，
在消融术适应征的选择、消融靶点的确定以及消融终
点的判断等方面也有待进一步完善。
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射频消融术
常见并发症
非血管性穿刺并发症：气胸及血气胸、喉痉挛 血管性穿刺并发症：误穿动脉 血管相关的并发症：栓塞、血栓形成及血栓性静脉炎、
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直接损 伤区
热传导损伤区 34
射频消融术
射频消融中温度与心肌损伤效果
Blood Tissue
< 50 ℃ 心肌暂时失活 > 50 ℃ 心肌永久性损伤 > 80 ℃ 炭化、焦痂
Ablation catheter
Tissue
பைடு நூலகம்
Highest temperature reached one millimeter below tissue surface
医学-常见心律失常的心电图诊断1
窦性心动过速
窦性心动过缓
诊断要点： 1.窦性P波； 2.P波频率<60次/分，<45次/分为严重的
窦性心动过缓； 3.PR间期0.12s-0.20s； 4.常伴有心律不齐或出现逸搏等。
窦性心动过缓
窦性心律不齐
诊断要点： 1.窦性P波； 2.同一导联上P-P间期差异>0.12s； 3.PR间期>0.12s。
3.传导途径异常：预激综合征。
产生原因
三.激动起源异常和激动传导异常同时存在， 相互作用，引起复杂的心律失常表现。
激动起源异常
1.自律性异常：起搏与传导系统的心肌细胞，其动 作电位4相跨膜电位常不稳定，发生缓慢舒张期自 动除极，后者达到阈电位后便引起新的动作电位， 即产生冲动。不同部位的自律细胞自发除极的能力 不同，窦房结自律性最高，产生冲动的能力最强， 房室结次之，其他部位较低。在生理或病理因素的 影响下，上述各部位心肌细胞的自律性如发生改变， 冲动的频率也节律也随之发生变化，即可形成心律 失常，可以是快速或缓慢心律失常。
常见）； 2.激动传导通过房室之间的附加异常旁路，
使心肌某生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏 各个部位）。
2.病理性传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、 房室传导阻滞（一度、二度I型和II型、三 度）、室内阻滞（左右束支等）、意外传导 （超常传导、裂隙现象、魏登斯基现象）。
激动起源异常
2.触发活动：本质上是“自律性异常”，其产生的 根本原因是后除极。后除极是指当局部出现儿茶酚 胺浓度增高、低钾血症、高钙血症及洋地黄中毒时， 心房、心室与希氏束-浦肯野阻滞在动作电位后产生 除极活动。若后除极的振幅增大达到阈值，便可引 起反复激动。触发活动与自律性不完全相同，但也 可导致持续性快速心律失常。
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心律失常诊断要点一.正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. PP 间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12 秒。
4. 心房频率：60～100 次/ 分。
小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。
窦性心动过缓诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. P波频率<60次/分，但很少<40次/分。
小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80 次/ 分，6岁以上超过60 次/ 分。
4. 可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；窦性心动过速诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. P 波频率100～160次/ 分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180 次/分。
小儿心率超过下列范围： 1 岁以内超过140次/ 分，1～6岁超过120次/分， 6 岁以上超过100次/分。
4. 心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
窦性心律不齐诊断要点1. 窦性心律2. PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准（1）呼吸性窦性心律不齐:PP 间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
（2）非时相性窦性心律不齐:PP 间期的改变与呼吸无关，PP 间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
（3）心室时相性窦性心律不齐: 见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12 秒。
窦性停搏诊断要点1. 窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2. 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3. 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
窦房阻滞诊断要点（一）Ⅰ型（文氏型）第二度窦房传导阻滞1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2. 长的PP间期<两个短PP间期之和。
（二）Ⅱ型（莫氏型）第二度窦房传导阻滞1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍。
窦性早搏诊断要点1. 提早出现的P波形态与窦性P 波完全一致，其后继以QRS 波群形态也与窦性心搏相同；2. 常无固定的配对时间（偶联间期）；3. 无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。
病态窦房结综合征1. 持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90 次/ 分，并伴有窦性停搏及/ 或窦房阻滞等；2. 心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3. 上述的心动过缓与心动过速可交替出现。
4. 伴有或不伴有交界性逸搏。
当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。
二.房性心律失常房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点1. 长的RR间期之后出现一个与P 波形态不同的P'波，起源于心房下部的P' 波也可呈逆行型性；2. P' 波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期>0.12 秒；3. P'的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；4. 当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50 次/ 分左右。
房性早搏诊断要点1. 提早出现的P'波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2. P'R 间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12 秒；3. 早期的P'波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4. 早期的P'波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5. 代偿期多不完全性。
阵发性房性心动过速诊断要点1. 房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P 波不同，偶可呈逆行型；2. P 波频率160～220次/分，节律规整；儿童超过180次/ 分，婴幼儿超过230次/ 分；3. P 波与R 波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4. PR间期>0.12 秒时间. 形态正常，或呈室内差异性传导；5. 有突然发作与突然停止的历史；6. 既可见于心脏病患者，也可见于健康人。
7. 压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。
多源性房性心动过速诊断要点1. P 波形态不一，与窦性P 波明显不同；2. PP 间期不整，PR间期变不一致；3. P 波频率一般>100 次/ 分；4. 每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5. 多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。
心房颤动诊断要点1. 各导联P波消失，而代之以 f 波；2. f 波大小不一，形态不同、间隔不整， f 波的频率450～600 次/ 分；3. RR间期绝对不整；4. 心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5. 长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少， f 波可变得纤细面不易辨认；6. 心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7. 心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100 次/ 分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60 次/ 分，QRS波群呈宽大畸形。
心房扑动诊断要点1. 各导联P波消失，而代之以 F 波；2. F 波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF 间隔规整；3. F 波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/ 分以上；4. F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160 次/ 分；5. QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1 与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。
房性并行心律诊断要点1. P 波形态与窦性P 波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；2. P 波之间的间距相等，或者成倍数关系；3. 常可出现房性融合波。
三.交界性心律失常交界性逸搏与逸搏心律诊断要点1. 长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2. 逸搏之后可能出现窦性P 波，但PR间期<0.12 秒，窦性P 波也可能位于逸搏的S－T段或T 波之上；3. 逆行性P'可能位于QRS波群之前（P'R 间期<0.12），其后（RP' 间期<0.20），或埋没于QRS波群之中而不易辨认；4. 逸搏周期大约为1～1.5 秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08 秒。
小儿逸搏周期较短： 1 岁以内超过0.65 ～0.85 秒；1～6 岁0.75 ～1.3 ；6岁以上与成人相同。
5. 连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/ 分左右，小儿1岁以内80～100次/分，1～6岁50～80次/分，6岁以上40～60次/ 分。
6. 交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。
冠状窦性心律诊断要点1. P 波呈逆传型，PＩ直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ倒置，ＡVR 直立，心前导联上P波多为直立。
PR间期>0.12 秒或RP>0.20秒2. QRS波群时间、形态正常；3. 心室率一般在50次/ 分左右。
有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。
冠状结性心律诊断要点1. P 波直立型，在Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ导联直立，在ａVR导联倒置，PR间期<0.12 秒；2. QRS波群时间、形态正常。
有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律的范畴。
左房心律诊断要点1. P 波多呈逆行型，PⅠ、ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ、V5、V6 倒置，PV1圆顶型与尖顶型2. QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。
交界性早搏诊断要点1. 提早出现的 QRS 波群，形态正常或因室内差异性传导而发生 畸形；2. 逆行性 P '可能位于 QRS 波群之前 （ 成人 PR 间期＜0.12 ，小 儿≤.10 秒，或与窦性 PR 间期相差较大 ） ，其后 （RP 、间期＜0.20 秒） ，或埋没于 QRS 波群之中而不易辨认；3. 代偿期多完全非阵发性结性心动过速诊断要点1. QRS 波群时间、形态正常，心室率 70～100 次/ 分，节律规 整；2.心房可能在窦房结控制之下， 窦性P 波与交界性 QRS 波群形 成干扰性房室脱节；等； 4. 多见于急性心肌梗塞、 急性心肌炎及洋地黄过量的患者， 少 见于正常人。
阵发性交界性心动过速诊断要点1. 交界性早搏连续出现在三次以上；2。
QRS 波群时间、形态正常或大致正常，心室率 160～220 次 / 分；3. 逆行型 P 波可能位于 QRS 波群之前或其后；4. 发作与终止突然。
阵发性室上性心动过速诊断要点当 QRS 波群时间、形态正常，心室率 160～220次/ 分，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。
压迫 颈动脉窦可能使发作停止3. 心房也可能在异位心房节律点的控制之下， 如出现心房纤颤四.室性心律失常室性早搏诊断要点1. 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12 秒，小儿>0.10 秒，T 波与QRS波群的方向相反；2. 早搏之前无与其相关的P波；3. 逆行性P' 波可能位于QRS波群之后，RP'>0.20 秒；4. 早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3 种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病5. 代偿期呈完全性。