危大工程模板工程及支撑巡视检查记录

A.0.18

危大工程巡视检查记录表（模板工程及支

撑）

工程名称：编号：A.0.18－

巡视检查情况：

1、专职安全生产管理人员现场监督；符合；不符合

2、执行专项方案及强制性条文；符合；不符合

3、检查特种作业人员、工具；符合；不符合

4、立柱底部基础应符合要求；符合；不符合

5、垫木应满足设计要求；符合；不符合

6、底座位置应正确，顶托螺杆伸出长度应符合规定；符合；不符合

7、立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载和悬空；符合；不符合

8、立杆、扫地杆、

水平杆、纵横向支撑、

水平垂直剪刀撑等设

置应符合规定，固定

可靠；符合；

不符合

9、安全网和登高作业人员各种安全防护设施符合要求；符合；不符合

10、作业面、洞口要有临边防护；作业人员应佩戴防护用品；要有上下专用通道，不得攀爬架体；符合；

不符合

11、模板支撑系统应为独立的系统，禁止与施工脚手架、机械设备等架体相连接；

符合；不符合

12、浇筑过程应督促施工单位设专人对高大模板支撑系统进行观测，发现有松动、变形等情况，必须立即停止浇筑，撤离作业人员，并采取相应的加固措施；符合；不符合

发现问题及处理情况：

巡查人员（签字）：

年月日注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。

2、本表一式一份，项目监理机构留存。

第六版表江苏省住房和城乡建设厅