桡骨、腕舟状骨骨折个案护理

石膏固定的护理
护理目标： 1，缓解或消除疼痛 2，无并发症及感染发生或并发症及感染得到及时有效治疗 3，患者能适应角色转变并了解疾病相关知识，最大程度自理 护理评价： 1，相关护理目标是否有效完成 2，患者及家属是否配合及满意
功能锻炼
复位固定后，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂和前壁肌肉舒缩活动，用力握拳，充分屈 伸手指的动作。
护理体检
视诊：巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、直径约 3mm、对光反射灵敏，口唇无紫绀，腕部 畸形、青紫、肿胀、末梢血运良好； 触诊：皮温正常、无肢体冰冷症状、肿胀无波动感、可触及骨折断端； 叩诊：腕部压痛阳性、叩击痛阳性； 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音等 异常呼吸音，律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音， 活动腕部可闻及骨擦音。
疾病相关知识
解剖生理
前臂由尺、桡二骨构成。尺骨上端粗、下端细，为构成肘关节的重要组成部分。桡骨上端细 而下端粗，为构成腕关节的重要组成部分。两骨由上下尺桡关节和骨间膜相连。
桡骨远端骨折是指桡骨下端2-3cm 范围内的骨折。中老年人多见，儿童则为桡骨远端骨 骺分离；腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强 度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加 重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。
临床表现
尺桡骨双骨折：伤后局部疼痛、肿胀、前臂活动功能丧失，有移位的完全骨折前臂有短缩、 成角或旋转畸形，儿童青枝骨折则只有成角畸形。检查局部压痛明显，有纵向叩击痛、骨擦 音和异常活动。 桡骨远端骨折：伤后腕关节上方有明显肿胀、疼痛，桡骨下端处压痛明显，有纵向叩击痛， 腕关节活动部分或完全丧失，手指握拳时疼痛加重，有移位骨折有典型畸形。如“餐叉样” 畸形、“锅铲样”畸形。
出院指导
保持心情愉快，按时用药，合理饮食。 正确的功能锻炼指导：注意加强腕关节屈伸、旋转和前臂旋转锻炼。 定期复查。
4，潜在并发症： ①肩肘关节僵直 由于骨折处理未能积极主动活动所致。 ②Sudeck 骨萎缩 或称反射性交感性骨萎缩。表现在腕及手指肿胀、僵硬、皮肤红而变薄、 骨普遍萎缩。有时是突然发病。常由骨折后未能主动锻炼所致。 ③伸拇长肌腱断裂 通常发生在伤后 4 周或更长时间，由于原始损伤，伤及肌腱血运，缺血 坏死而引起，也可能由于骨折波及 Lister 结节，肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦而断裂。
3，有关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关。 护理措施 ①向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作； ②骨折复位固定后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼、肩肘关节及上肢肌 肉舒缩活动。握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。 ③粉碎性骨折由于关节面遭到破坏，愈合后常易导致创伤性关节炎，应早期进行腕关节的功 能锻炼，使关节面得到模造，改善关节功能，预防后遗创伤性关节炎。
左桡骨、左腕舟状骨骨折个案护理
病史介绍
11 床，谭目东，男，48 岁，摔倒致左腕部肿痛、畸形、活动受限 1 天于 2013 年 7 月 31 日 13：00 入院。来时生命体征：T36.5 P108 次/分，R20 次/分,BP155/100mmHg。神清，精神 差，左腕部肿胀、畸形、压痛明显，左腕部活动受限，左上肢端血运尚可，左手指活动可。 医嘱予二级护理，半流饮食，抗炎、接骨、补液等对症处理，左上肢复位后以夹板外固定， 左颈腕三角巾悬吊。经治疗症状好转于 2013 年 8 月 20 日自动要求出院。 相关检查：①DX 示：1、左桡骨远端粉碎性骨折识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 6，自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关 7，自理能力缺陷：与患肢制动有关 8，有感染的危险：与局部肿胀，皮肤破损及接触污物等有关。
护理目标及评价
护理目标： 1，缓解或消除疼痛 2，无并发症及感染发生或并发症及感染得到及时有效治疗 3，患者能适应角色转变并了解疾病相关知识，最大程度自理 护理评价： 1，相关护理目标是否有效完成 2，患者及家属是否配合及满意
护理要点
1，置患肢于功能位，保持有效外固定。 2，复位后注意观察患肢疼痛、肿胀及末梢血循环，肿胀较严重、末梢血运差、感觉异常者， 要及时报告处理。肿胀消退后，及时调整外固定松紧度，确保有效的外固定。患肢屈肘 90°， 保持前臂中立位。 3，睡卧时注意体位舒适，患肢功能位，对小儿应加强观察，发现哭闹不止时，应寻找原因。
病因病机
①直接暴力：多为重物砸伤、撞击伤和压轧伤。以横断、粉碎性骨折或多段骨折居多，常合 并较重的软组织挫伤； ②间接暴力：多为跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨纵轴向上传导，在桡骨中、上段发生横断或 锯齿状骨折后，残余暴力通过向下斜行的骨间膜纤维牵拉尺骨，造成尺骨斜形骨折；
③扭转暴力：多为前臂被旋转机器绞伤或跌倒时手掌着地，躯干过分朝一侧倾斜，在遭受传 达暴力的同时，前臂又受到一种扭转外力，造成两骨的螺旋性骨折或斜形骨折，骨折线方向 是一致的。
4，手术病人术后用垫枕抬高患肢，使患肢高于心脏水平，并注意观察伤口渗血情况以及肢 端末梢血运。 5，指导病人进行正确的功能锻炼。
护理问题及护理措施
1，疼痛：与骨折致局部炎性反应有关
护理措施 ①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休 息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理， 减轻负担，缓解疼痛； ②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。 注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作 应轻柔，尽量减少疼痛刺激； ③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、 握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛； ④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起 到止痛作用。 ⑤必要时给予镇痛药物。
2 周后局部肿胀消退，开始练习肩、肘、腕等关节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做前 臂旋转活动。 4 周后练习前臂旋转及用手推墙动作，是骨折断端之间产生纵轴挤压力。利用器械做旋转活 动练习使患者屈肘 90°和手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习等。 7~9 周后，如 X 线显示骨折已临床愈合，即可拆除外固定，充分锻炼各关节功能。
2，有发生前臂骨间膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。
护理措施 ①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退； ②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注 意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或 因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手 指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。
临床分型
直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。根据受伤姿势和骨折移 位不同，可分为：伸直型、屈曲型、背侧缘和掌侧缘 4 种类型： 1，伸直型：又称科力（Colle）骨折。跌倒时手掌着地，前臂旋前，腕关节呈背伸位，躯干 向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。骨折远端向背侧及桡侧移 位，严重移位时，骨折断端可有重叠移位，腕及手部呈“餐叉样”畸形。 2，屈曲型：又称史密斯（Smith）骨折或反科力骨折。跌倒时腕关节呈掌屈位，手背先着地， 传达暴力作用于桡骨下端而造成骨折。骨折远端向桡侧和掌侧移位。手腕部呈“锅铲样”畸 形 3，背侧缘劈裂骨折：又称巴尔通（Barton）骨折。跌倒时手掌先着 地，外力使腕骨冲击 桡骨下端关节面的背侧缘而造成骨折，临床较少见。 4，掌侧缘劈裂骨折：比较少见。
④握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连
潜在并发症的防治措施 (1)及时的门诊复查：复查时间一般以第 1 周每 2 天复查 1 次，1 周后每周复查 1 次。首先检 查绷带松紧及肿胀情况，骨折固定时根据手腕及前臂肿胀情况随时调整夹板绷带和石膏夹的 松紧度。4 周时摄 X 线片显示骨折愈合，可解除固定，积极进行功能锻炼。 (2)防止肌腱、神经损伤 (3)早期应控制旋前移位：固定时应将患肢保持在旋后 15°位或中立位。旋前固定往往使前 臂旋后功能受限，应及时纠正，放回到旋后位，否则将影响前臂的旋转功能。 (4)早期正确的功能锻炼