护理查房(颅内占位)
护理查房
神经外科张琴一．病情介绍
杨大均，71床，男，54岁，因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史：无特殊.查体：T36.5°C，P70次/分，R18次/分，BP120/72ｍｍＨｇ，意识呈昏睡状，精神差，大声呼之可应，问答基本切题，语言含糊不清，查体合作，肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约０.３ｍｍ，耳鼻腔未见流血流液。辅查：ＭＲＩ示颅内占位.诊断：颅内占位/动脉瘤？左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高，病情危重。
二．专科概述
颅内占位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。
发病机理：正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性病变。①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿，脑内血肿，混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。
临床表现 1、颅内压增高：在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值（80-180mmH2O），常伴有脑功能障碍。
2、头痛颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。
3、呕吐是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。
4、视乳头水肿颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血，早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。
5、癫痫发作是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病变引起。
6、复视、耳鸣、精神异常
7、脑疝是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段，可去除病变，缓解颅压高，改善症状，恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术，缓解症状，延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压，缓解症状。
疾病检查影像学检查
注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变，如病变较小，又位于非重要功能区，临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大，临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的
神经体征。较大的占位性病变，造成颅压过高，压迫脑组织，可造成肢体瘫痪，乃至形成脑疝。脑疝是危及患者生命的征象，也是颅内占位性病变最严重的后果。
治疗
造影颅内病变治疗的前提是准确的诊断和精确的定位。脑血管造影（DSA）、磁共振（MR）检查是诊断颅内病变的主要方法。
三．护理
护理评估
1．健康史及既往史：病员因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病史。
2．全身情况：自理能力较差，饮食排泄均障碍，活动障碍，目前生命体征平稳，神志昏睡，精神差，双瞳孔等大形圆，约0.3cm，光敏。
3.辅助检查：头颅MRI提示为“颅内占位”。
4.心理状况：病员家属有焦虑，紧张等情绪。
护理诊断
1.有受伤的危险与头晕痛有关
2.营养失调低于机体需要量
3.有误吸的危险与呕吐有关
4、语言沟通障碍
5.知识缺乏与对颅内占位性病变疾病及相关知识不了解有关
护理目标
1.病员无受伤情况发生
2.病员机体营养平衡
3.病员气到通畅，呼吸通畅
4.病员家属对疾病本身有所了解
护理措施
（1）术前护理：（入院第二日拟行DSA）
1、绝对卧床休息，保持情绪稳定，必要时镇静。保持大便通畅，避免受凉
2、保持病室安静
3、控制高血压，血压不宜降的过低、过快
4、积极处理头痛、便秘、躁动等不适，预防癫痫等并发症的发生
5、遵医嘱应用抗纤维蛋白溶解药物，防止血凝块溶解
6、介绍科里手术后的成功病例，增加他的信心
7、做好脑血管造影术后的护理
注意：在DSA之前尤其注意观察病员有无出血症状，动脉瘤破裂可有或无诱因。出血方式：蛛网膜下腔出血。症状：表现为剧烈头痛、频繁呕吐，大汗淋漓、面色苍白，体温升高、有或无意识障碍。体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征阳性）
（2）心理护理及健康教育讲解疾病相关的简单易懂的知识，告诉患者家属颅内占位虽然是一个很严重的疾病但目前我们的医疗水平能将其克服，嘱患者入院后勿擅自外出，应24小时留院，术前及术后均进行ICU制度宣教。
（3）防止突发脑疝的护理
（4）加强呼吸功能的锻炼，防止呼吸道的感染
（5）避免受伤：加强健康教育，瞩患者卧床休息。
（6）加强营养
（7）遵医嘱予一级护理，吸氧，心电监测、甘露醇降压，改善脑代谢等对症治疗，严密观察药物治疗效果及有无不良反应。
（8）加强基础护理，定时翻身、拍背，行皮肤护理，防压的发生。
护理评价
目前患者病情稳定，家属积极配合治疗。
2013年3月30日
鞍区占位手术后常见并发症护理
鞍区占位手术后常见并发症护理 鞍区肿瘤的概念 鞍区肿瘤是指发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。包括垂体瘤（54.8％）、颅咽管瘤（35.4％）、脑膜瘤（5.2％）、异位松果体瘤（2.8％)、视交叉胶质瘤(1.0%)等。其中鞍区及鞍上多为垂体瘤、颅咽管瘤，鞍旁为脑膜瘤，鞍后为脊索瘤，鞍下为蝶窦肿瘤。 1. 手术治疗在当今仍然是鞍区肿瘤最常采用的也是最为有效的治疗方法，对良性肿瘤尤其如此，即便是恶性肿瘤也有不少患者能通过手术治疗，可以收到延长寿命的效果。 2.用手术方法不能彻底切除的肿瘤，术后辅以放疗可推迟肿瘤复发，延长病人寿命。 3.在一些恶性肿瘤的综合治疗中，化学药物治疗已成为重要的治疗手段。 鞍区肿瘤术后常见的并发症 鞍区肿瘤术后常见的并发症有： 1.尿崩症； 2.垂体功能低下； 3.水和钠离子代谢紊乱； 4.脑脊液鼻漏等。 （一）尿崩症 1.评估尿崩症发生的可能性开颅或经鼻蝶行垂体腺瘤切除术后一般很少发生尿崩症。而垂体微腺瘤尿崩症的发生较多见，一般为暂时性，发生时间多在术后24H以内，持续时间多为1～2周。颅咽管瘤术后尿崩症发生率高，且尿崩程度严重，恢复时间相对较慢，多数需要4～5周。鞍区脑膜瘤和胶质细胞瘤发生尿崩症者较少。 2.术后严密观察尿量和尿比重鞍区肿瘤术后最好留置尿管，每小时观察尿颜色、比重，用量杯测量尿量并准确记录，若尿量大于200ml/H，尿颜色逐渐变淡，尿比重低于1.015，同时患者伴有口渴，多饮，24H尿量大于4000ml，提示有多尿和尿崩的可能，应及早通知医生进行处理。 3.准确使用治疗尿崩的药物并观察药物反应按时按剂量应用神经垂体素，对24H持续微量泵泵入神经垂体素者，应严格计算泵入速度，并要求2～3人核对无误后方可泵入。防止药量不足达不到治疗效果或药量过大引起尿闭，造成水钠潴留而加重术后脑水肿反应。同时观察用药后反应，神经垂体素在抗利尿的同时还有升高血压的作用，患者可出现面色潮红、烦躁、头晕等不良反应，严重者应报告医师予以药量调整，与此同时应向家属和患者进行用药知识宣教，共同保证安全用药。 4.定期监测血清电解质，观察有无低血钠和低血钾症状对尿崩症患者每1～2天抽血测血清电解质1次，了解血清电解质水平。同时观察患者有无手足麻木、腹胀等低血钾的表现，观察有无疲乏、恶心、厌食以及极度烦渴和意识障碍等低血钠的表现。 5.保持水电解质平衡严格记录24H出入量，为医师每日补液提供依据，同时，根据尿量进行口服补液，补液原则为尿量＋呼吸（400毫升）＋皮肤（无汗500毫升）＝当日补液量，观察患者皮肤粘膜弹性，保证患者在丢失水及电解质的同时，通过增加饮水及饮品来补充。大量饮水易造成患者厌水和恶心，可鼓励患者应用橙汁或其他果汁，因橙汁含有较高的钾离子，有利于补充钾离子。 （二）垂体功能低下 垂体腺瘤切除术后垂体功能多数好转或维持现状，个别患者出现加重而出现较严重的垂体功能低下。颅咽管瘤切除术后垂体功能低下的发生率较高，达60％以上。垂体功能低下患者主要表现为：嗜睡、表情淡漠、疲倦、乏力、皮肤干燥苍白、食欲缺乏或无力进食，下床后
鞍区占位病变的护理
鞍区占位病变的护理 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
鞍区占位病变的护理 主讲人：赵晓霞 相关知识 发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。其中鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍部异位松果体瘤等常相互混淆。 手术治疗是鞍区肿瘤的主要治疗方法 垂体腺瘤的手术方法有：经蝶窦入路：经单鼻孔—蝶窦入路；经唇下—蝶窦入路；经颅入路: 额下硬膜下入路；翼点入路；经眉额下锁孔入路 临床表现以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。还可出现丘脑下部症状与海绵窦受累的表现，如颅神经损害的症状。 垂体腺瘤内分泌表现：生长激素腺瘤：主要表现为生长激素过多，未成年时生长过快，甚至发育成巨人症。成人后为肢端肥大。催乳素细胞腺瘤：表现为闭经、泌乳、不育，重者睫毛、阴毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂肪增多，男性性欲减退，阳萎、乳腺增生、胡须稀少，重者生殖器萎缩，精子减少，不育等。促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为向心性肥胖。重者闭经，性欲减退，全身乏力甚至卧床不起。视力、视野障碍：早期常无障碍，肿瘤长大，压迫视神经视交叉可出现视力、视野障
碍。表现为双颞侧偏盲或一眼正常，一眼颞侧偏盲。重者是失明。 鞍结节脑膜瘤是：好发于成年，无尿崩症，亦无垂体内分泌障碍，无侏儒症，无蝶鞍扩大。鞍部上皮样囊肿无内分泌障碍，蝶鞍不大亦无钙化，CT示低密度病灶。早期脑膜瘤无内分泌变化。双颞侧偏盲较少，多为一眼颞侧偏盲，视神经原发性萎缩，蝶鞍正常。颈动脉造影，眼动脉有分支穿过颅底供应鞍结节及其附近。CT扫描鞍上有高密度影像可诊断为鞍结节脑膜瘤。 鞍部异位松果体瘤：多为青春期及学龄儿童，75％鞍区异位松果体瘤首发症状为尿崩症。垂体腺瘤的多饮、多尿是在垂体前叶功能障碍之后发生，尿量异位松果体瘤为少，尿比重不太低。约25％病人有颅内压增高，发育矮小等。多有颞侧偏盲及原发性视神经萎缩。蝶鞍多半正常。凡学龄儿童、青春期有尿崩症，很久以后又出现垂体功能障碍及视野偏盲者应诊断为异位松果体瘤。其与颅咽管瘤的鉴别见前述。 颅咽管瘤可生长于鞍内、鞍上、鞍旁或鞍内外同时存在。易与垂体瘤相混。典型者多发于儿童或青春期前。垂体内分泌功能低下，发育停滞，侏儒症。约1／3病人有尿崩症。其中，1／10为首发症状。视野为双颞侧偏盲或单眼颞侧偏盲或正常。视乳头为原发萎缩或水肿及继发萎缩。蝶鞍扩大者不足1／2。但鞍上、鞍内多有钙化为其特征。颈动脉造影见大脑前动脉根部
鞍区占位病变的护理学
鞍区占位病变的护理 主讲人：赵晓霞 相关知识 发生在蝶鞍区的肿瘤，可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤。其中鞍旁多为脑膜瘤等，鞍后多为脊索瘤等，鞍下为蝶窦肿瘤。而鞍内与鞍上肿瘤包括：垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、鞍部异位松果体瘤等常相互混淆。 手术治疗是鞍区肿瘤的主要治疗方法 垂体腺瘤的手术方法有：经蝶窦入路：经单鼻孔—蝶窦入路；经唇下—蝶窦入路；经颅入路: 额下硬膜下入路；翼点入路；经眉额下锁孔入路 临床表现以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。还可出现丘脑下部症状与海绵窦受累的表现，如颅神经损害的症状。 垂体腺瘤内分泌表现：生长激素腺瘤：主要表现为生长激素过多，未成年时生长过快，甚至发育成巨人症。成人后为肢端肥大。催乳素细胞腺瘤：表现为闭经、泌乳、不育，重者睫毛、阴毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂肪增多，男性性欲减退，阳萎、乳腺增生、胡须稀少，重者生殖器萎缩，精子减少，不育等。促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为向心性肥胖。重者闭经，性欲减退，全身乏力甚至卧床不起。视力、视野障碍：早期常无障碍，肿瘤长大，压迫视神经视交叉可出现视力、视野障碍。表现为双颞侧偏盲或
一眼正常，一眼颞侧偏盲。重者是失明。 鞍结节脑膜瘤是：好发于成年，无尿崩症，亦无垂体内分泌障碍，无侏儒症，无蝶鞍扩大。鞍部上皮样囊肿无内分泌障碍，蝶鞍不大亦无钙化，CT示低密度病灶。早期脑膜瘤无内分泌变化。双颞侧偏盲较少，多为一眼颞侧偏盲，视神经原发性萎缩，蝶鞍正常。颈动脉造影，眼动脉有分支穿过颅底供应鞍结节及其附近。CT扫描鞍上有高密度影像可诊断为鞍结节脑膜瘤。 鞍部异位松果体瘤：多为青春期及学龄儿童，75％鞍区异位松果体瘤首发症状为尿崩症。垂体腺瘤的多饮、多尿是在垂体前叶功能障碍之后发生，尿量异位松果体瘤为少，尿比重不太低。约25％病人有颅内压增高，发育矮小等。多有颞侧偏盲及原发性视神经萎缩。蝶鞍多半正常。凡学龄儿童、青春期有尿崩症，很久以后又出现垂体功能障碍及视野偏盲者应诊断为异位松果体瘤。其与颅咽管瘤的鉴别见前述。 颅咽管瘤可生长于鞍内、鞍上、鞍旁或鞍内外同时存在。易与垂体瘤相混。典型者多发于儿童或青春期前。垂体内分泌功能低下，发育停滞，侏儒症。约1／3病人有尿崩症。其中，1／10为首发症状。视野为双颞侧偏盲或单眼颞侧偏盲或正常。视乳头为原发萎缩或水肿及继发萎缩。蝶鞍扩大者不足1／2。但鞍上、鞍内多有钙化为其特征。颈动脉造影见大脑前动脉根部向上后移位，颈内动脉虹吸部张开或脑血管呈脑积水样改变，总之，儿童或青春期有侏儒症、鞍内或(和)鞍上有钙化应考虑颅咽管瘤。