药学部各部门药事质量检查表

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卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知

卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.12.03•【文号】卫医政发[2010]99号•【施行日期】2010.12.03•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知（卫医政发〔2010〕99号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医院药学部门管理，促进临床合理用药，保证用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，我部组织制定了《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（以下简称《标准》）。

现印发给你们，请遵照执行。

药学部门符合《标准》要求的医院，要继续加强管理，不断提高医院药学服务水平。

尚不具备《标准》规定条件的医院，要加强对药学部门的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立标准化规范化的医院药学部门。

二○一○年十二月三日二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）为加强综合医院药学部门的规范化管理，指导医院加强药学部门内涵建设，促进医院药学发展，提高药学服务质量和药物治疗水平，确保药品质量，保障医疗安全，根据《药品管理法》和《医疗机构管理条例》等法律、法规，制定本基本标准。

医院药学部门是医院专业技术科室，负责有关的药事管理和药学专业服务工作，并承担监督与推进相关药事法规落实的职责。

药事管理和药学专业服务工作主要包括本医院药品保障供应与管理；处方适宜性审核、药品调配以及安全用药指导；实施临床药师制，直接参与临床药物治疗；药学教育、与医院药学相关的药学研究等。

医院药学部门的设置：二级综合医院设置药剂科，三级综合医院设置药学部。

二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

（二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。

药学部各职责岗位

任职条件
年龄要求：男60岁／女55岁以下
学历资质：药学专业大专以上学历
职称要求：中/西药剂师以上职称
工作经历：具备五年以上相关管理经历
培训要求：承受过药学专业知识、药事管理法律法规及计算机知识培训
药学部药品验收员职责
岗位信息
岗位名称
药品验收员
岗位编号
〔不填〕
岗位类别
专业技术岗位
岗位等级
〔不填〕
所属部门
培训要求：承受过药学专业知识、药事管理法律法规及计算机知识培训
药学部中药煎药员职责
岗位信息
岗位名称
中药煎药员
岗位编号
〔不填〕
岗位类别
专业技术岗位
岗位等级
〔不填〕
所属部门
药学部
直接上级
〔不填〕
职责概述
在科主任领导或药房组长的指导下进展工作。
主要职责
1、讲究个人卫生，经常洗澡，定期理发，剪指甲，工作前后要洗手。
6、将浸透饮片添水煎煮时，为保证煎煮质量，应根据药物性质控制火候和时间，沸前用武火，沸后用文火，一剂药应煎煮2次。一般情况，一煎加水量至淹过药材外表2-3cm为度，二煎加水量以近于药面为度。煎煮过程不可随意加水或抛弃药液。
7、煎好后应立即出锅，滤药时应压榨药渣，使药液尽量滤净。如使用煎药机必须严格遵守操作规程，余气切实放净才能开盖，擦拭时机箱中不能进水。
12、节约用水、电。下班前检查水、电、煤气开关，保证平安。
任职条件
年龄要求：男60岁／女55岁以下
学历资质：药学专业专科以上学历
职称要求：中药剂师以上职称
工作经历：具备三年以上相关管理经历
培训要求：承受过药学专业知识、药事管理法律法规及计算机知识培训

药学部质量与安全控制指标

药学部质量与安全管理控制指标药学部质量与安全管理主要包括药品质量管理、药物治疗质量和药学服务质量的管理以及用药安全管理,根据《三级精神病专科医院评审标准》、《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等有关要求，结合我院实际，制定本控制指标：质量安全指标1、医嘱、处方合格率≥95%;不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率100%；2、肠外营养液和危害药物等静脉用药调配处方合格率＞99％,二级库帐物相符率＞9９。

9％；3、门诊处方复核率10０%，住院医嘱复核率100%,双签字率１０0%；4、调剂室年出门差错率≤1/1０000;5、称量误差率(指一张处方的总称量重量）≤±3％;饮片分包误差率≤±5%；6、中西成药盘点误差≤±1‰，饮片药盘点误差≤±１%;７、药品供应充足率≥9９％（按医院基本药品目录计）,饮片供应充足率≥9９%；8、药品每月报损率:门诊药房报损金额≤1‰,饮片月报损金额≤5%；9、药品价格正确率10０%；1０、药房盘点帐物相符率≥9０％,特殊药品帐物相符率≥100％,药库盘点帐物相符率≥100％。

11、药房8５%以上药品库存周转率≤１0~15日;１2、取药窗口等候时间≤10分钟;１3、患者、临床和护理满意度≥9０％;１４、库房库存药品合格率≥99%;15、库房发出药品合格率10０％；１6、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品,每年增减调整药品率≤5%；17、特殊药品的存放区域、标示和储存符合率１00％；18、包装相似、听似、看似药品,一品多规或多剂型药物“警示标志＂符合率100%;19、每百张实际开放床位不良事件年报告≥1０件;合理用药指标监测1、抗菌药物品种精神科＜10种,同一通用名称注射剂型和口服剂型<2种;2、头霉素类抗菌药物<２个品规；三代及四代头孢菌素(含复方制剂）类抗菌药物口服剂型＜5个品规,注射剂型<8个品规3、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型＜３个品规;4、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各<4个品规；5、深部抗真菌类抗菌药物＜5个品种;6、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年<5例次；7、住院患者抗菌药物使用率<5％;8、门诊患者抗菌药物处方比例<5％;9、急诊患者抗菌药物处方比例＜10%;１0、抗菌药物使用强度每百人天＜5ＤＤDs;11、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥50%；１2、限制使用级抗菌药物住院患者微生物送检率≥8０%；药学人员要求１、具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业本科以上学历的占药学人员≥30％，高级职称占药学人员≥10%；２、临床药师≥3名,每１00张病床与临床药师配比≥0。

3专业-07药事专业(2022年)医疗质量管理控制情况调查表-定稿版-V1

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

重要事项：参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。

填报数据范围：调查2022年1月1日至2022年12月31日的数据。

2022年度药事专业医疗质量管理控制情况调查表说明：药事专业调查表要求这些医院填报：二级综合医院、三级综合医院填报。

[填报指标]你院是否设有药事专业？（药事专业是指医疗机构从事药事管理相关工作的部门，如药学部、药剂科等）（单选）○是○否【强制】流程控制[你院是否设有药事专业?（单选）]选“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。

否则，系统隐藏这些指标，不显示。

一、医院信息[填报指标]实际开放床位数【强制】自动派生参数当【医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表】中[机构类别]选择“综合”时，[所在医院实际床位数]来自：二三级综合医院医疗质量管理控制调查表→指标8、医院运行管理类指标→一、年末床位数→[2.实有床位（实际开放床位）][填报指标]卫生技术人员数【强制】自动派生参数当【医疗机构信息医疗质量管理控制情况调查表】中[机构类别]选择“综合”时，[卫生技术人员数]来自：二三级综合医院医疗质量控制情况调查表→指标八、医院运行管理类指标→二、年末人员情况→[2.1卫生技术人员数]。

医疗机构药事管理督查评分表

2-1-1 有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制度,各岗位人员知晓本岗位职责;有手术室麻醉药品药品管理相关制度。
5
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分
2-1-2 有特殊药品处方权医师签字卡留样或专用签章与留样一致的备案。
8
查阅资料
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
4
查阅资料,现场考查
记录不完整不得分，每缺一项扣2分
1-2-5 药库实行色标管理。待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。药品库存周转率少于15日。
4
查阅资料,现场考查
区域不能严格分开和无标志，每项扣0.5分
＊1-2-6 药房、药库、病区内有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示、更换管理和跟踪措施，药品储存有必要的防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。
开展药品供应延伸服务合作
有□ 无□
＊1-1-3 医疗机构有具有执业资格的医师处方权授予正式文件，在药学部（科）有签名留样或者专用签章一致的备案，便于药师查询。
7
现场考核
抽取20张处方查看签名与签名留样或者专用签章不符，扣0.2分/张
＊1-1-4 药学部（科）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。
4
查阅资料、随机抽查处方
无专用处方扣5分,抽取20张处方不符合扣0.2分/张
2-3-4 麻醉药品和一类精神药品、毒性药品、二类精神药品的门诊和住院处方用量、用法符合规定，麻醉、一类精神药品的使用管理要做到日清日结、账物相符。
4
随机抽查处方
抽取20张处方，不符合规定扣0.5分/张处方

2024年药学部质量安全管理制度(二篇)

2024年药学部质量安全管理制度为加强药学部相关部门的质量与安全管理，特制定以下制度。

1.由药学部主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责药学部门的质量和安全管理。

2.药学部定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

3.药学部对从事质量和安全管理的员工，定期进行质量管理基本知识和基本技能集中培训教育。

4.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。

5.运用质量管理pdca的原理和质量管理工具，开展药事质量管理改进工作，并对制度进行修订建立长效机制。

6.对药学各部门制定明确的质量与安全控制指标，质量与安全管理小组每月根据质量与安全控制指标对相应部门进行检查，并开展评价活动，针对存在的问题提出整改措施，并就存在的问题落实情况，下月进行追踪检查评价，查看持续改进的成效。

7.药学部每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

评价结果应作为当季度质量持续改进工作审核和下季度质量持续改进工作开展的主要依据。

8.药学各部门定期开展外部评价，主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，对外部评价建立持续改进的措施，并督导实施，进行持续改进，临床科室和患者满意度高。

9.医院与药品的流通、使用、管理有关的负有质量责任的各岗位工作人员均应承担自己所从事工作的质量责任，接受上级质量监督管理人员的监督、检查和指导，服从上级质量监督管理人员的管理。

第二篇：药学服务质量管理制度、用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度一、目的。

规范药学服务行为，保证药学服务质量，保障公众用药安全、有效、经济和适宜性。

二、依据：《药品经营质量管理规范》，《处方管理办法》等三、责任。

执业药师、其它药学技术人员(驻店药师)对本制度的实施负责。

四、内容：1、药学服务的对象是广大公众，包括患者及其家属，医护工作者，药品消费者和健康人群。

药剂科(药学部)工作范围

药剂科（药学部）工作范围1.药剂科（药学部）在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。

2.药事管理委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床试验机构办公室设在药剂科（药学部），为日常办事机构。

3.药学部门下设中药库、西药库、急诊药房、门诊西药房、中药房、住院药房、临床药学室、制剂室、药品质量检验室等。

4.中药库、西药库负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。

5.各药房负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。

6.制剂室负责生产中、西药特色制剂及制剂研究开发，全肠外营养、抗肿瘤药调配，蒸馏水及外用消毒液等的配制发放工作。

7.临床药学室承担新药I期临床药代动力学研究和临床药学工作，协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、实验、分析等质量确认工作。

8.临床药学室负责定期编辑医院药讯;负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释;药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救;协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作;负责国家卫生部《抗菌药物监测网》数据收集、整理、分析及上报;负责全院药品不良反应的收集及上报。

9.药品质量检验室对购入药品进行质量监控和做好医院制剂的质量检验。

10.协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药有关的医疗纠纷。

11.协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。

12.代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。

13.接受省（市）卫生厅（局）及省（市）物价部门的药品价格检查;招标办招标药品及招标价格的监督检查;国家及各省（市）卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床试验的稽查。

14.承担实习生、进修生的教学和硕士生的培养工作。

临床合理用药工作督导检查表excel模板

2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和确定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评执行情况
22分处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预记录的得 2分，否则不得分

药品质量及安全管理检查表

药品质量与平安持续性改进〔住院药房管理局部〕检查表检查工程考核标准和根本要求考核法和评分标准分值扣分得分1、医德医风、文明行医；0.52、着装整洁，佩证上岗；0.53、环境卫生、科室清洁、节约水电；0.54、科室协调，团结协作；15、不得迟到、早退。

0.56、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁0.57、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘18、查是否有定期温、湿度登记和记录1工作纪律与卫生一、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所9、不得将生活用品和其他物品带入工作场所11、是否整齐12、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列1药品摆放二、按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列3、查标签字迹是否清晰，放置是否准确1药品拆零三、折零药品须按规定进1、集中放置12、保存原包装及标签13、拆零用具符合卫生要求14、每次必须拆零药品登记，复核人签字15、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后能发放。

1展登记6、临时拆零药品及时归位11、失效期限在6个月的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进展数量、效期核对12、药房、药库应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。

13、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强，或科组长〔护士长〕管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱0.54、对效期药品每月月底前进展全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档15、药品按批号存放，发放使用药品时格掌握先进先出及近效期先出原那么。

0.56、对效期缺乏三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。

17、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。

三级医院评审医技组药事检查手册

三级医院评审医技组药事检查手册一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

2023年药品质量与安全管理持续性改进分析药事管理与临床药学检查表

1、药事治理与药物医治学委员会未正常开展工作或开展工作无记录
2
2、药事治理与药物医治学委员会活动内容不符含职责要求
2
3、未对临床用药及药品引进与删除进行商量与干颈
2
4、药学部门前药事治理与药物医治学委协会商址决定的事项能进行贯彻执行
2
5、建立新药申请制度与程序并得到落实
2
6、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用.
4
合计
100
1、未能开展多种形式的合理用药教育
2
2、（药讯》出版不及时或内容无指导作用
2
3.能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施
2
4,公布抗菌药物使用信息
2
十二、专职药昨从事临床药学I:作,参与临床查房、会诊、抢救及病例商量，提出药物医治意见,为医师、护师提供临床用药咨询
1、临床药师培训与教育的方案与机制
药品质量与平安连续性改进（药事治理与临床药学局部）检查表
检查工程
考核标准和根本要求
考核方法和评分标准
分值
扣分
得分
药事治理与药物医治学委员会
・、建立医院药事治理与药物医治学委员会并正常开展工作，要求人员组成符合规定，有明确职员，每季度召开药事治理与药物医治学委员会会议，有记录，制定本院“临床用药指南” 或“抗菌药临床应用治理规定"，并起到标准医院临床用药行为的作用，商量同意引进新药和删除药品，商量医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
1、制定继续教育工作方案与制度
2
2、继续教育方案与制度有效落实
2
3,三法考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成

药学部质量检查考核标准

5.职能部门有改进措施成效的评价记录。
1.未开展处方点评工作不得分
2.少1项特定药物点评扣1分
3.对不合理处方未进行干预，无有记录可查扣1分
4.无发布处方评价指标与评价结果，无定期进行通报和超常预警扣1分
10.按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（25分）
1.有抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级管理目录。有特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
2.采购抗菌药物品种不超过50种。
1.无制度、无“药品处方集”、“基本用药供应目录”各扣1分
2.超“一品两规”、抗菌药物品种超过50种各扣1分。
5.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定（5分）
1.相关制度，设施与设备符合有关规定。
2.定期对库存药品进行质量检查。
3.有药品效期管理相关制度与处理流程。对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和处理的原始记录。
3.每月召开质量与安全管理会议，对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、提出落实整改措施并向临床科室通报。
4.运用质量管理工具开展药品质量管理改进工作。
1.无制度、流程扣1分
2.无检查扣1分，
3.无改进扣1分
7.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定，落实药品调剂制度，保障药品调剂的准确性。（5分）
药学部质量检查考核标准
检查项目
内容
扣分方法
得分
扣分原因
1.科内质控管理(10分)
1.建立健全科内质控体系，质控小组活动有记录。
2.有排班本，交、接班记录本，差错事故登记本。
3.每季度至少召开一次会议，有完整的会议原始记录。
4.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事与药。

临床科室药事管理手册持续改进记录表

临床科室药事管理手册持续改进记录表XXX科室药事管理与药物治疗学工作手册XXX药剂科质控重点一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的培训的执行情况;二月份:处方点评制度的执行情况;三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程（四查十对）;四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况;五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管理;六月份：药品不良反应的报告制度执行情况;七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%;八月份：急救等备用药品的质量与安全管理;九月份：药品不良事件上报制度的执行情况;十月份：院科药品品种、品规管理、筛选;十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度;十二月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

XXX科室药事管理与药物治疗学工作手册XXX职能部门持续改进考核记录表考核部门考核科室考核时间考核主题2、临床科室特殊药品管理督查考核结果：1、科室备用药品无过期、变质情况，记实详细，标识清楚，寄存情况尚可。

2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实行“五专”办理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册注销。

3、特殊药品使用指征公道，记实清楚。

持续改进步伐：1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，增强药品质量督查，保证用药平安。

2、认真执行国家麻醉药品、精神药品办理规章制度，增强科室对麻醉药品、精神药品的办理，按“五专”要求不断完善。

3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行查对制度，确保用药安全。

4、增强“特殊药品办理相关知识”培训，不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。

药学部12月30日1、临床科室药品质量督查责任人责任人XXX科室药事办理与药物治疗学工作手册XXX考核部门效果评价：在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告只有1例，经过科室加强研究，积极整改，现已取得较好效果。

三甲复审医务科对临床药学的督查表

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。

3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。

2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。

3.职能部门的检查记录。

3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。

2.职能部门的检查、评估、总结记录。

3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。

4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。

4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。

4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。

3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。

3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。

4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。

4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。

2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。

药品质量管理与药事处理

《麻醉药品和精神药品管理规定》落实评价。
《医疗用毒性药品管理规定》落实评价。
《高危药品管理规定》落实评价。
04
每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。
05
《含兴奋剂药品药品管理规定》落实评价。
03
《放射性药品管理规定》落实评价。
02
《高危险药品管理制度》落实评价。
01
药品采购临床使用排序、公示每季对抗菌药物、循环系统药物、消化系统药物、生物制剂、抗肿瘤药物、神经系统药物使用前十位药品进行公示，对抗菌药物使用排名前10位的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。
06
抗菌药物占西药出库总金额比率≤23%
01
02
（十五）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比率≤30%
（十四）外科手术使用抗菌药物术前给药时间控制在30min~2h
（十三）住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs/100人/天
（十二）住院患者抗菌药物使用率≤60%
（十一）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；
建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；
对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
01
02
03
04
05
监测指标
药品采购供应合格率为100%。
药品质量管理组组长由药学部主任担任，副组长由药品采购供应组组长担任，成员为各部门组长，下设药品质量监控小组。药品质量监控小组组长由药品采购供应组组长担任，其监控成员为各位药师。
药品质量管理组负责全科的药品质量管理工作，药品质量监控小组负责全院药品质量监控工作。

医疗机构药事管理质量控制检查评分表

查文件及活动记录，无管理组织扣3 分；2009年1月以来无活动记录扣2 分；活动记录少1次按比例扣分。查文件，无相应组织扣3分；查2009 年1月以来检查记录，无检查记录扣 2分；活动记录少1次按比例扣分（无麻醉药品和精神药品此项不扣分也不得分）。
5
特殊药品管理组织
5
药学部门建立适合实际工作需要的药学部门管理制查制度，无相应制度扣5分；制度不规范酌情扣分管理制度度及各个工作岗位的操作规程。药事管建立医院药事管理委员会或管理小组章程查制度，无相应制度扣3分；制度不规范酌情扣分理组织制度（或管理制度）及新药购进制度。制度建立医院特殊管理药品的管理制度。主要查制度，无相应制度扣5分；制度不包括麻醉、精神药品药库采购、验收、储规范酌情扣分。（无麻醉药品和精特殊药品存制度；麻醉、精神药品保管、发放制神药品此项不扣分也不得分）管理制度度；麻醉、精神药品调配和使用制度；麻醉药品精神药品失窃报告办法等。
扣分理由
得分
处方管理 4
患者调配麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂时，应将上次使用过的空安瓿废贴剂交回，药房应及时记录收回空安瓿或处方调剂2 废贴的品名和数量，每季进行集中销毁并做好记录。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
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项目
内容药学
人员管理
医疗
规定与要求具有药士以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、调配、评估、核对、发药以及安全用药指导；具药学、中药学专业中专以上学历的人员从事处方调配工作。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效；经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。