2021年术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义之欧阳学文创编
正确评估患者术中失血量，这个技能你get到了吗
正确评估患者术中失⾎量，这个技能你get到了吗输⾎是⼀把双刃剑，既有着⽆法替代的抢救治疗作⽤，也存在着⽆法预测的不良反应和输⾎风险。
所以，临床上对于输⾎有着「能不输就不输，能少输绝不多输」的原则。
⽽⼿术作为⼤量失⾎最常见的原因，术中正确评估患者的失⾎量和及时输⾎输液就显得格外重要了。
01如何评估患者术中失⾎量？所谓术中失⾎量，其实是指循环⾎容量的丢失，包括⾎液中⽆形成分（⾎浆）和有形成分（主要是红细胞）的丢失。
关于评估失⾎量，美国曾针对创伤中⼼医护⼈员做过⼀项研究：300ml的红⾊液体倒在床单或地板上，但多数医护⼈员的估计量只有50~150ml。
很明显，医护⼈员估计的量严重不⾜。
所以，光凭经验⽬测失⾎量是不可取的。
临床上评估失⾎量的⽅法主要有以下⼏种：■休克指数计算法⽤相对基础⾎压（BP）和⼼率（HR），快速计算患者休克指数（SI=HR/BP），根据SI估计失⾎量。
SI估计失⾎量1.010001.520002.0＞3000正常值：0.5~0.7■测定⾎红蛋⽩（Hb）或红细胞压积（Hct）法如果时间允许，术前应该采⾎进⾏Hb或Hct测定，以了解患者的现时⾎液稀释或浓缩情况。
如果未能及时获得术前Hb或Hct，则可以根据患者年龄、性别、体能、健康、营养等全⾝状况，对患者原有的Hb或Hct进⾏估算，再结合实时测得的Hb或Hct，对患者出⾎情况作出评估。
计算公式：估计失⾎量（ml）=（术前或估算Hct-实测Hct）/术前或估算Hct×体重（kg）×7%×1000■称重法根据⼀定⼤⼩的纱布吸收⾎⽔的多少来估计。
计算公式：估计失⾎量（ml）=[浸⾎纱布重量（g）-⼲纱布重量（g）]×1ml/g-所⽤⽣理盐⽔量（ml）■吸引液Hb测定法根据吸引瓶内Hb含量来估计。
计算公式：吸引液失⾎量（ml）=吸引液总量（ml）×吸引液Hb含量（g/L）/术前Hb含量（g/L）02什么情况下需要输⾎？过去我们输⾎⼀直是遵循「出多少补多少」的原则，但现在我们输⾎已经提倡成分输⾎了，也就是「缺什么，补什么」。
临床手术术中出血量评估判断及局部止血、输液、输血等紧急处理注意要点
临床手术术中出血量评估判断及局部止血、输液、输血等紧急处理注意要点手术面临预防和处理出血问题。
普外科术式多样，病例个体差异较大，更是要密切观察，准确评估出血量并及时外理，才能防止休克的发生，保证手术顺利与成功，建立有效止血应对预案有助于提高术中的心理应对能力，对术中出血的评估和止血有秩可循。
术中出血量评估1.1 临床征象判断法临床征象与出血量对应关系：1.2 目测法①确定吸引器储存罐中的出血量；②术者肉眼观察手术视野渗血量和渗血持续时间；根据个人经验估算纱布的吸血量（《外科学》的标准为 30 mL/块）；③估算地板、手术衣、无菌巾等手术材料上的出血量。
目测法仅为术者个人的主观判断，误差较大，但对于快速判断术者出血量具有一定意义。
1.3 纱布评估法根据公式：失血量 = 血纱布重量 - 干纱布重量 + 吸引瓶中血量计算。
手术前先称好干纱布重量，吸血时用干纱布而不用盐水纱布，吸引瓶中的血量应注意减除可能的盐水或其他液体量。
重量单位为g，1mL 血液以1g重量计算。
1.4 HCT法手术开始前，血气分析记录HCT基础值，术中再次检测HCT 值。
失血量 = (HCT术前-HCT术后)×体重×7%÷HCT。
该法在临床较为常用，相对准确。
术中紧急处理2.1 局部止血局部止血可采用「四步止血法」进行。
四步止血法是指将止血操作的步骤分为四个部分，依次为：① 快速控制，此为临时性止血；②稳定情绪并整理思路，判断出血的性质和部位，制定止血的方案；③清理术野积血，解剖分离出血部位，为确定性止血创造条件；④确定性止血操作。
此法在临床操作中具有良好的止血效果。
2.2 输液一般出血量不是很多，机体可以代偿的情况下，可以快速输液以纠正血容量不足，如平衡盐溶液、低分子右旋糖酐等，并适当运用止血药。
当血容量严重不足而无血源情况下，可以快速输入代血浆用品。
此外一次性用量的高渗氯化钠右旋糖酐渗液输注对创伤性或出血性休克病人能有效改善机体血流动力学状况，扩张毛细血管，增加组织灌流量，减轻细胞水肿，从而提高病人存活率。
术中失血的评估与输血-精品文档
应遵循个体化输血原则
输血指针
美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐 的输血阈值为70g/L。 美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出： 低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜， 高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。
1g=1ml
非显性失血的评估
主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，
与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相 关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。
第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量： 一般小手术，约为1-2ml/kg/h； 中手术为3-5ml/kg/h； 腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h
我国《临床输血技术规范》：
“Hb>100g/L，一般不必输血： Hb<70g/L，才需输血； Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况 以及术后是否有继续出血可能而决定是否输 血”
术中输血
目的 1、补充血容量以维持循环功能的稳定 2、改善贫血以增加携氧能力 3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压 4、增加机体的免疫力和改装凝血功能
计算最大允许失血量（MABL）： MABL=EBV×（Hct-24）/Hct
如失血量＜1/3MABL,补平衡液
失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补 充,适当加用血液或平衡液 失血量＞MABL,则必须输血。 输注平衡液与失血量之比为3∶1 胶体液与失血量之比为1∶1
输血注意事项
1、严格掌握输血指征。 2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤 网处微聚物过多时应及时更换输血器。 3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血 液备查。 4、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为 5ml/min，小儿1ml/min左右。 5、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以 免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。 6、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。 7、随时正确估计出血量。 8、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新 鲜血。
术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义
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因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。
否则，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。
况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。
1 术中失血量的评估方法所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。
为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
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术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义分类：麻醉管理2006-11-23 18:35外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。
因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。
否则，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。
况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。
1 术中失血量的评估方法所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。
为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
表1 SI*与失血量的关系SI 估计失血量1.0 10001.5 20002.0 >3000*正常值：0.5~0.72.1 观察法术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。
患者入手术室后的相对基础BP和HR也非常重要，因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少。
输血科临床输血指征参考标之欧阳史创编
欧阳史创编 2021..02.10输血科临床输血指征参考标准1.目的：为严格输血指征输血，规范临床输血，减少不必要输血。
2.适用范围：适用于临床所有科室3.内容：3.1红细胞(>14岁的成人标准)内科：◆ Hb<60g/L 或 Hct<0.20，慢性贫血患者◆ Hb<70g/L 或 Hct<0.22，急性贫血患者◆ Hb70~100g/，伴有：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70 岁高龄）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺氧（晕迷、各种休克）消化道活动性出血外科：◆ Hb<70g/L 或 Hct<0.22，扩容后病情稳定◆ Hb70~80g/L，择期手术前输血◆Hb70~100g/，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min）伤口创面伴持续性出血，DIC 心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>65 岁高龄）严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克）代谢率增高（高热、严重感染）△特别说明：●怀疑患者血液浓缩导致血常规结果 Hb 假性偏高应首先采取合适的扩容剂扩容，然后再检测血常规。
●输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报告；●输血后血常规：首选第 48 小时；次选第 24 或 72 小时；●逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输 2U 红细胞=Hb-10g/L 或 Hct-0.03；●活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理：●关于检测误差，判定标准可放宽+10%3.2 冰冻血浆⑴先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生物制品时）；⑵DIC 急性期；⑶紧急对抗华法林抗凝血作用；⑷急性大出血后的大量输血（≥自身血容量），PT 或APTT 延长＞1.5 倍，创面弥漫性渗血；⑸严重肝病患者手术（INR＞2 或获得性凝血功能障碍）血浆置换或人工肝；⑹肝素抗凝时补充抗凝血酶原Ⅲ（心外循环）。
输血指征完全版之欧阳道创编
输血的临床指征和成分输血输血是把双刃剑，正确的输血可以挽救生命，但是输血仍是有风险的，即使血液质量标准不断提高，输血仍是一项高风险的治疗措施，需要严格掌握输血指征。
实施输血治疗前，对患者的综合评估非常重要，评估包括实验室指标、贫血状况、耐受情况、心肺功能、机体代偿情况等。
在不输血不足以维持患者的正常生命体征或不能渡过难关时，才考虑为患者实施输血治疗。
值得牢记WHO制订的“临床输血实践的原则”：①输血只是患者治疗的一部分；②根据国家临床用血指南，考虑到患者自身需要再做输血决定；③应尽可能减少失血以减少患者输血需求；④急性失血患者应首先采取有效复苏措施(静脉输液、输氧等)，同时评估是否需要输血；⑤患者血红蛋白水平尽管重要，但不是决定实施输血治疗的唯一因素。
需要缓解临床症状，预防患者死亡和病情恶化等都是支持输血的因素；⑥临床医务人员应该了解输给患者的血液和血液制品有传播输血传染病的危险；⑦只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才应进行输血；⑧医师应明确记录输血的理由；⑨应有经培训的医务人员监测输血的患者，当出现不良反应时能立即做出反应，采取措施。
1.全血输注（1）全血输注的适应证为：①急性失血、产后出血等大出血；②体外循环；③换血治疗。
（2）全血输注的禁忌证为：①心功能不全、心力衰竭的贫血患者，婴儿、老年人、慢性病体质虚弱的患者；②需长期反复输血者；③对血浆蛋白已致敏的患者，以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；④血容量正常的慢性贫血患者；⑤可能进行干细胞或其他器官移植患者。
（3）全血输注的输注剂量：根据患者的贫血程度、年龄及体重、输血适应证、心肺功能等来决定。
2.红细胞输注临床纠正贫血、提高患者的携氧能力，主要是输注红细胞制品。
内科慢性贫血：慢性贫血病人的输血指征：①Hb小于60g/L或HCT小于0.18，伴有明显贫血症状者（遗传性血液病患儿在其生长发育期，输血指征可放宽）；②贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。
输血前评估与输血后评价之欧阳歌谷创编
输血前评估与输血后评价欧阳歌谷（2021.02.01）一、输血前评估1.1 手术及创伤患者1.1.1 红细胞输注1) 血红蛋白(Hb)＞100g/L，血细胞容积( Hct)＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜70g/L，Hct ＜0.21，应立即实施输注；3) Hb为(70～100)g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现包括头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
1.1.2 血小板输注1)血小板计数(Plt)＞100×109/L，可以不实施输注；2)Plt＜50×109/L，应立即实施输注；3)Plt为(50～100)×109/L，倘若伴有出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注；4) 特殊情况：①留置导管、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、肝活检、经支气管活检、拔牙或补牙等有创操作或检查，或正常阴道分娩或剖腹产或体外循环等，Plt≤50×109 /L，应实施输注；②硬膜外麻醉，Plt≤80×109/L，应实施输注；③大手术，Plt≤100×109 /L，应实施输注；④头颅、眼部、脊柱与前列腺等特殊部位手术，Plt≤100×109 /L，应实施输注。
1.1.3 新鲜冰冻血浆(FFP)输注1) 凝血酶原时间(PT) 或活化部分凝血酶时间(APTT)＞1.5倍正常值，或国际标准化比值(INR)＞1.5(肝病患者INR＞1. 3) ，伴有创面弥漫性渗血，应立即实施输注；2)急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，出现出血不止，应立即实施输注；3)有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时，可以实施输注；4) 对抗华法令药物过量，可以实施输注。
1.2 非手术患者1.2.1红细胞输注1) Hb＞100g/L，Hct＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜60g/L [自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者Hb＜40 g/L］，Hct＜0.20，应立即实施输注；3) Hb 为(60～100)g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现包括头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
术中失血的评估与输血
02
术中失血的评估方法
血红蛋白浓度评估
血红蛋白浓度是评估失血量最直接和可靠的指标之一。通过 监测血红蛋白浓度的变化，可以判断失血程度，指导输血治 疗。
血红蛋白浓度的正常值因年龄、性别和生理状况而异。一般 来说，成年男性正常值为120-160g/L，成年女性正常值为 110-150g/L。
对输血相关感染进行监 测，及时发现并报告， 采取有效措施控制感染
传播。
05
临床案例分析
案例一：大出血患者的输血治疗
总结词：紧急输血
详细描述：对于大出血患者，输血是必要的紧急措施，可以快速补充血液容量，维持生命体征。在输 血前应进行严格的血液检测和配型，以减少不良反应的发生。
案例二：自体输血在手术中的应用
少不良反应的发生。
严密观察
输血过程中严密观察患者生命 体征，及时发现和处理不良反
应。
输血相关感染的预防与控制
严格筛选供血者
排除有传染性疾病的供 血者，确保血液安全。
血液储存管理
严格执行血液储存标准 ，确保血液保存环境清 洁卫生，防止细菌污染
。
一次性输血器具
使用一次性输血器具， 避免交叉感染。
感染监测与报告
02
术中失血量通常以毫升为单位进 行测量，可以根据手术类型和复 杂程度而有所不同。
术中失血的影响
术中失血可能导致一系列生理和病理 变化，如低血压、贫血、休克等，严 重时甚至可能危及生命。
失血过多可能导致器官功能受损，影 响术后恢复，增加并发症和死亡率。
术中失血的预防
预防术中失血的关键在于严格控制手术操作，减少不必要的血管损伤，以及采取 止血措施。
术中失血的评估与输血
失血程度。
及时进行输血等干预措施
03
当病人出现失血过多时，应及时输注红细胞、血小板等血液成
分，以纠正失血引起的低血压和组织低灌注。
02
术中失血的预防措施
病人的一般准备
术前评估
对病人进行全面的术前评估，包括病史、体征、实验室检查等， 以了解病人的基本状况和手术风险。
术前禁食
术前禁食可以有效减少术中胃内容物对手术野的干扰，有利于手 术操作。
紧急处理能力
医疗团队成员应具备处理术中失 血的应急能力，包括快速输血、 补充血容量等。
手术过程中的预防措施
合理体位
控制血压
选择合理的手术体位可以减少手术野的暴露 和手术操作难度，从而减少术中失血。
术中维持血压稳定可以减少术中出血，可以 通过药物、输液等措施来控制血压。
止血措施
监测与评估
在手术过程中采取有效的止血措施，如使用 止血带、电凝止血等，可以减少术中失血。
纠正酸中毒
失血性休克常伴发酸中毒，需要采取有效措施纠 正，如给予碱性药物等。
快速输血
休克患者需要快速输血以补充血容量，但输血速 度和量的控制需要结合患者的实际情况，防止输 血过量或不足。
防止DIC和MODS
失血性休克严重时可能导致DIC（弥散性血管内凝 血）和MODS（多器官功能障碍综合征），需要 积极采取防治措施。
失血与器官功能衰竭
大量失血可导致多器官功能不全，如急性肾损 伤、急性肝损伤等。
失血与凝血功能障碍
3
术中失血过多可导致凝血因子消耗，引起凝血 功能障碍。
术中失血的评估指标
血红蛋白浓度
术中应密切监测血红蛋白浓度，以 评估失血程度。
血压与脉搏
术中监测血压和脉搏变化，有助于 判断失血引起的低血压和组织低灌 注。
术中失血的评估与输血
05
输血相关伦理问题
患者知情同意
患者有权了解输血的风险、必要性以及可 能的替代方案。
医生有义务向患者提供足够的信息，以便 患者做出知情的决定。
患者应在充分了解情况下签署知情同意书 ，表明接受输血。
血液资源保护与合理利用
严格控制输血指征，避免不必要的输血。
提倡自体输血和血液回收，减少对外部血 源的依赖。
血液动力学指标
血液动力学指标如心率、 血压、尿量等也是评估失 血量和输血需求的指标。
当血液动力学指标出现异 常，如心率加快、血压下 降、尿量减少等，可能提 示失血过多，需要进行输 血。
需要注意的是，血液动力 学指标的异常也可能是其 他原因导致的，因此应结 合其他指标进行综合评估 。
03
输血方式选择
异体输血
01
02
03
定义
异体输血是指从供体（通 常是健康志愿者或库存血 液）获取血液，然后输给 需要的患者。
优点
异体输血可以迅速补充血 液容量，提供必要的血液 成分，如红细胞、血小板 和血浆。
缺点
异体输血可能引起免疫反 应，如发热、过敏反应和 溶血反应，还可能传播疾 病，如肝炎和艾滋病。
自体输血
术中失血的评估与输血
汇报人：文小库
2024-01-05
CONTENTS
• 术中失血评估 • 输血指征 • 输血方式选择 • 输血不良反应及处理 • 输血相关伦理问题
01
术中失血评估
失血量评估
直接测量法
通过收集手术中使用的纱 布、纱布垫等物品上的血 液，使用量杯或称重法测
量失血量。
吸引器测量法
使用吸引器吸引手术中的 血液，通过测量吸引器中
成分输血是指将全血分离成各种 血液成分（如红细胞、血小板、 血浆等），然后根据患者的需要
(医学课件)术中失血的评估与输血
2023术中失血的评估与输血contents •术中失血的影响•术中失血的评估•术中失血的处理原则•输血治疗•术中失血与输血的护理目录01术中失血的影响术中失血可导致血容量减少，影响组织器官的灌注，导致缺血缺氧。
对生理功能的影响血容量减少失血可引起心率加快、血压下降等循环功能下降表现，影响全身各器官的供血供氧。
循环功能下降术中失血可导致肾脏血液灌注减少，引起肾功能受损，出现尿量减少、肌酐升高等症状。
肾功能受损应激反应失血引起的应激反应可能导致机体代谢紊乱，加重器官功能损伤。
免疫功能抑制术中失血可引起免疫功能抑制，导致术后感染风险增加。
酸碱平衡失调术中失血可引起酸碱平衡失调，导致机体出现酸中毒、碱中毒等。
对病理生理的影响术中失血可引起生命体征变化，如心率加快、血压下降等。
生命体征变化意识状态改变尿量减少失血过多可能导致意识状态改变，如意识模糊、嗜睡等。
术中失血可导致尿量减少，反映肾脏功能受损的情况。
03对临床表现的影响020102术中失血的评估出血量估算术中失血量可根据手术野的浸湿程度、吸引器吸引量、纱布块数量等估算。
出血速度的判断术中出血速度的判断可采用计时器或称重法进行评估。
根据出血量评估血压术中失血可导致血压下降，根据血压变化可判断失血程度。
心率心率变化也是判断失血情况的指标之一，当失血量较多时，心率会加快。
根据循环功能评估术中失血可导致组织器官损伤，根据损伤程度可判断失血情况。
组织器官损伤程度术中失血对器官功能状态产生影响，根据器官功能状态可判断失血情况。
器官功能状态根据组织器官损伤程度评估03术中失血的处理原则快速补充血容量，维持循环稳定术中失血导致血容量减少，应通过输注晶体液、胶体液或血液制品等快速补充血容量，维持循环稳定，保证重要脏器灌注。
限制补液速度和量在补充血容量的过程中，应注意限制补液速度和量，避免引起肺水肿、心功能不全等并发症。
补充血容量采用止血措施针对术中出血的部位和原因，采用适当的止血措施，如血管结扎、栓塞、局部压迫等，控制出血。
术中失血的评估与输血
输血过程中的注意事项
01
02
03
严格遵守无菌操作
在输血过程中，要严格遵 守无菌操作，防止细菌污 染血液。
控制输血速度
输血速度应适当，过快可 能导致循环超负荷，过慢 则可能影响效果。
观察输血反应
密切观察患者是否出现输 血反应，如发热、过敏等 。
术前准备
根据评估结果，做好备血、备品、手术方案的调整等准备工 作。
术中控制失血的措施
减少创伤
采用微创手术、精确的手术操作 等方法，减少术中创伤，从而减
少失血。
合理使用止血带
在需要的情况下使用止血带，控制 术中出血。
精细操作
手术过程中保持轻柔、精细的操作 ，避免不必要的损伤和出血。
术后处理与康复指导
术中失血的常见原因
01
02
03
04
手术操作不当
手术过程中操作粗暴或止血不 彻底，导致血管破裂或出血。
病变性质
某些病变本身就容易引发出血 ，如肿瘤、血管病变等。
抗凝治疗
患者接受抗凝治疗时，凝血功 能受到抑制，容易发生术中出
血。
其他因素
如患者年龄、基础疾病、营养 不良等也可能影响术中失血的
风险。
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术中失血的评估
术中失血量的评估
估计失血量
术中失血量是评估失血程度的重要指 标。医生可以通过观察手术器械、纱 布和生理盐水使用情况，结合患者症 状和体征进行估计。
称重法
称重法是一种准确测量术中失血量的 方法。医生可以通过在手术开始前和 结束后分别称量手术单和纱布的重量 ，计算出失血量。
失血量及输血疗效的评估
附件11失血量及输血疗效的评估输血前根据患者的临床体征、血液检测数据，评估患者的失血量，以便正确选择用血量，以达到有效治疗的目的。
输血后根据患者的临床表现、血液检测数据、与输血前比较，对其作出输血治疗效果的评估。
以总结经验，科学制定输血治疗方案，进一步指导临床医生科学合理用血。
患者临床失血量的评估脉率：脉率增快至90-110次/min,估计出血量为血容量20%；超过120次/min 则失血量在20%以上；血压：收缩压降至100mmHg, 出血量为血容量20%，降至90mmHg，出血量为血容量30%,降至60mmHg，出血在血容量40%以上；Hct：降至0.30，出血量为血容量20% ，降至0.30以下，出血量超过血容量30% 。
按每输1个单位血红蛋白上升5g/L估算输注量输血后疗效评估全血与红细胞输注2单位红细胞血红蛋白升高10g/L,血细胞容积升高0.03，临床症状改善视为有效。
血小板输注后评价临床出血症状好转计算血小板增高纠正指数（CCI）体表面积(M2)=1＋(体重(Kg)＋身高(cm)－160)/ 100判断标准：1h<7.5×109/L，24h<4.5×109/L为无效输注血小板回收率（PPR）血容量=体表面积（m2）×2.5 mL判断标准：输注后1小时<60% 输注后24小时<20%为无效输注血浆输注后评价200ml血浆升高白蛋白1g/L，临床症状改善, 视为有效。
冷沉淀输注后评价每输注4U/kg可使血浆FⅧ活性水平提高10％，血友病及其他凝血因子缺乏患者的用量，手术病人或有严重出血灶者应将FⅧ水平提高到50％，一般患者可将FⅧ水平维持在30％，。
临床症状改善, 视为有效。
输血指征参考标准与输血量输血量的标准化是否有助于提高治疗效果
输血指征参考标准与输血量输血量的标准化是否有助于提高治疗效果输血指征参考标准与输血量的标准化是否有助于提高治疗效果输血是一种常见的医疗手段，用于补充患者体内缺乏的血液成分。
而输血指征参考标准和输血量的标准化是一个关键的问题，涉及到治疗效果的提高与否。
本文将就输血指征参考标准和输血量的标准化是否有助于提高治疗效果展开讨论。
一、输血指征参考标准的重要性输血指征参考标准是指在何种疾病或情况下需要进行输血，以及何种程度需要输血。
输血指征的准确性和科学性对于患者的治疗效果有着重要的影响。
当输血指征参考标准不明确或者不科学时，可能导致两种结果：一是过度输血，造成血液浓缩以及其他并发症；二是过少输血，无法满足患者的治疗需求。
因此，建立科学、严格的输血指征参考标准对于临床工作具有重要意义。
二、输血指征参考标准的制定原则制定输血指征参考标准需要遵循以下原则：科学性、权威性、可操作性、更新性等。
科学性是指根据科学研究和临床实践，结合相关指南和标准，制定出具体的输血指征。
权威性是指制定输血指征的机构或者专家应具备一定的权威性和专业性，以确保指征的准确性和公正性。
可操作性是指输血指征的制定应该具备一定的实用性，便于医务人员操作和应用。
更新性是指输血指征参考标准应该及时更新，以保持与最新的研究成果和实践经验保持一致。
三、输血量的标准化对治疗效果的影响输血量的标准化是指输血的具体量化指标，旨在使输血过程更加科学、规范。
标准化的输血量可以减少过度输血或者不足输血的情况，从而更好地满足患者的治疗需求。
标准化输血量的制定可以结合输血指征参考标准，并结合患者的具体情况和需求，制定出适合的输血量。
这样可以减少因输血量不当而引起的相关并发症，同时提高治疗效果。
四、输血指征参考标准与输血量的标准化的存在问题及解决方案在实际应用中，输血指征参考标准和输血量的标准化仍然存在一些问题。
首先，不同医院或者不同医生之间对于输血指征和输血量的评估存在差异，导致标准不统一。
2021年输血前评估内容之欧阳学文创编
输血前评估内容欧阳光明（2021.03.07）（一）患者是否符合用血的条件1.急性大量出血病人和手术中用血病人。
2.慢性出血导致Hb＜50-60g/L的病人。
3.血液病、各种血细胞减少及各种疾病引起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血障碍病人。
4.严重烧伤病人。
（二）患者病情及输血指征评估1.患者的临床诊断；2.引起失血或贫血的病因；3.是否已进行病因治疗；4.病因治疗与输血治疗哪个更有效；5.相对于病因治疗输血治疗是否必须？6.根据实验室检测指标，患者是否具有输血指征？7. 如确需输血治疗，输用何种血液品种？数量多少？8. 急性失血引起的血容量减低的扩容治疗是否遵循了先晶后胶原则？扩容的疗效如何？是否确需输血？如需输血，输全血还是红细胞制品？9.是否已考虑患者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，输血中应注意的问题等。
10.是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？（三）严格掌握输血适应症。
1.内科输血：（多为慢性贫血，患者对贫血已有较好的耐受。
）Hb＜60 g/L或HCT ＜20%时可考虑输血。
（急性失血别论）输血指征应根据贫血程度、心肺代偿能力、有无代谢率增高及患者年龄等因素综合考虑。
2.急性失血病人的输血指征：失血量＜血容量的20%时，用晶体液扩容后，HCT＞30%，不必输血。
失血量＞血容量的20% ~30%时，先通过晶体液或胶体液扩容，然后输血。
因为在低血容量已被纠正的情况下，输血的目的主要是为了提高携氧能力，改善组织低氧或缺氧，因此，最适输注品种为红细胞而不是全血。
急性失血时由于红细胞和血浆是等比例丢失，故测定Hb和HCT 仍在正常范围，不能反映失血的程度。
3.血小板输注指征：内科系统疾病：若＞50×109/L，不需输注；20~50×109/L之间可根据病人情况给予输注；若＜20×109/L并伴有出血倾向，应立即输注；＜10×109/L，不管病人是否有出血，立即输注。
手术用血前评估和用血疗效评估制度之欧阳文创编
手术用血前评估和用血疗效评估制度（一）手术用血标准：依据《临床输血技术规范》与不断更新的相关专业临床输血指南相关标准，结合医院实际情况，确定手术用血执行标准：1、失血量小于20％血容量、HCT>0.25或HB>70g／L者原则上不应输血，但应输注胶体液为主，晶体液为辅以补充血容量。
2、失血量大于20%血容量，HCT<0.25或HB<70g/L者，或需大量输血（24小时内输血量大于血容量）时，可先以胶体液为主，晶体液为辅的扩容液补充血容量，再输注红细胞以提高血液的携氧能力。
输注红细胞适用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血患者。
胶体液指人造胶体溶液和白蛋白。
3、失血量过大有效循环血量30%，HCT<0.20,HB<60g/L 者，且仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者可输部分全血。
全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的患者,而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。
临床适用全血的情况并不多见,应严格掌握输注全血的指征。
4、小儿、孕妇、70岁以上老年患者依据其心肺功能与免疫状态可适度放宽输血标准。
（二）成份血的适应症1、悬浮或浓缩红细胞：可用于所有手术用血，适宜血容量正常的慢性贫血输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
2、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
3、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
4、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
5、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
6、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
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术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义欧阳光明（2021.03.07）分类：麻醉管理2006-11-23 18:35外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。
因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。
否则，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。
况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。
1 术中失血量的评估方法所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。
为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。
表1 SI*与失血量的关系SI 估计失血量1.0 10001.5 20002.0 >3000*正常值：0.5~0.72.1 观察法术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。
患者入手术室后的相对基础BP和HR也非常重要，因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少。
对于急诊创伤性病人，监测和记录未经任何处理前的BP和HR尤为重要，根据此时的BP和HR值，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。
若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表1)[[1]]。
若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。
2.2 显性失血的评估如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。
若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。
对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。
对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。
根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，则：1)实际失血量的估算：2)确保目标Hct状态下失血量的预计：或：浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：吸引液中失血量的计算：1) 容量测定法此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。
因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。
2) 吸引液Hb测定法手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。
但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。
然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct<20%或Hb<6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。
因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。
影响临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失血；②渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；③冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。
2.3 非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。
其它如经气道、皮肤丢失的水份。
2 术中输血的指征和评估输血事业经过160年的风风雨雨，推动了全球医疗卫生事业的发展，尤其在抢救外科失血或其他危重病人中曾发挥过巨大作用，并至今仍是抢救此类病人的重要手段。
但是，自从80年代人类发现爱滋病以来，特别是1985年法国爆发了世界罕见的“输血感染”案和2001年发生在中国河南上蔡、山西运城的“爱滋病村”，给输血事业带来了很大冲击，即对既往输血的“安全性”、“必要性”、“合理性”向人们敲响了警钟，并随着对血液中有形、无形成分的生理功能的认知，对过去沿用几十年的输血作用或输血理念亦发生革命性转变，具体表现在：(1)输血可以救人也可害人；(2)能不输血就不输血；(3)全血不“全”，即血液在离开人体后，在采用、保存、运输过程中，可发生系列“保存性损害”及活性成分和功能的丧失；(4)新鲜血并不比保存血好；(5)急性出血并不需补全血；(6)成分输血，即“缺什么，补什么”，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少”输血原则。
总而言之，外科手术期间的失血不必用等量全血回输给病人，但失血究竟可以出至何种程度可以输血呢？至今尚未定论，也难定论，应遵循个体化输血原则，即结合患者原有Hct或Hb水平、体质、年龄、营养、心肺功能等综合情况而定。
首先，要对患者失血量和循环血容量情况作出科学、合理的评估，这不仅是科学、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。
其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机械输血。
外科手术期间评估循环有效血容量的方法有：①观察法：即观察患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及粘膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；②心率；③血压；④SI；⑤CVP；⑥Hct；⑦Hb。
影响失血量和循环血容量准确评估的因素：①术前禁饮禁食的时间及补液情况；②术前肠道准备时间及用药情况；③第三间隙的储水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔内积血量等；④低体温；⑤显性出血量和体液量如胃引流物、尿量等的准确评估；⑥非显性水份丢失如创面、呼吸道蒸发量的准确评估；⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤病人；⑧诊断性失血。
输血的指征国内外尚有争议[[2]]。
多数人认为如果Hb达不到100g/L、红细胞压积达不到30%(又称10/30规则)，就不能接受手术，但这个指南首先遇到严重贫血、严重脾功能亢进和终末期肾病等病人的挑战。
事实证明尽管Hb<100g/L，携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。
因为，人的携氧能力是需要氧量的4倍，是重要的生理储备，所以硬性规定输血的指征为100g/L可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的机会。
美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L。
而美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。
最近Hebert等对ICU 病人的输血指征进行研究后指出，低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜，高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。
我国《临床输血技术规范》，重新制定了新的较为合理输血指征：“Hb>100g/L，一般不必输血；Hb<70g/L，才需输血；Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血”，从而使输血指征个体化。
这在一定程度上控制了滥用输血指征的现象。
3 术中体液复苏的新观念3.1 预扩容法正确评估术前每一患者体液(生理性丢失、医源性丢失)及失血情况即水债、血债，并将其1/2液体量在尽可能短的时间内输入，避免在实施麻醉尤其脊椎麻醉过程中发生低血压甚至低血容量性休克；3.2 血液稀释法术中保持轻中度血液稀释状态，不仅有利于减少术中出血过程中有形成份的过多丢失，而且对降低血浆粘滞度、改善微循环和心输出量(CO)有好处。
具体措施有：①目标性血液稀释(target hemodilution, THD)：用等量胶体溶液与全血交换将血液稀释目标Hb或Hct的一种方法；②急性术前血液稀释(acute preoperative normovolumic hemodilution, APNH)：手术开始前3~5天，预先放出一定血量进行贮备，同时晶体/胶体代替以保持正常血容量；③急性等容血液稀释(acute normovolumic hemodilution, ANN)：手术开始前自患者体内放出一定量的血液，同时输入晶体/胶体液以保持血容量不变的一种方法；④急性限制性正常血容量血液稀释：最终Hct为28%；⑤极度血液稀释(EHD)：Hct<0.2；⑥急性高容(超容)血液稀释(acute hypervolumic hemodilution, AHH)：手术开始前预先扩容(晶体/胶体液)约25~35%；⑦急性非等容血液稀释( acute non-normovolumic hemodilution, ANNH)：手术开始前先放出一定量血液，随后进行预先扩容(晶体/胶体液)约25~30%。
3.3 临床进展1) 术中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不输血。
2) 即使失血量达血容量20~30%，只要病人没有严重心肺疾病，并能及时有效补充血容量(胶体可代血浆、白蛋白液等)，生命体征平稳，亦可以不输血。
只有当失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。
3) Hct不低于0.20，组织不会发生缺氧，心率也无明显增加，因此临床上将最低Hct限定在0.25是安全的。
4) 加强术中动静脉压和Hb、Hct的动态监测，按适宜比例输入晶胶液体，可大大减少主观性用血，同时起到了科学、客观地指导术中输血的作用[[3],[4]]。