关于血液透析与血液透析滤过的解析

关于血液透析与血液透析滤过的解析

随着医疗技术的进步，尿毒症病人对透析方式有越来越多的选择，从以往血液透析，逐步发展到血液滤过、血液透析滤过。三者之间到底有哪些区别和联系，无论是对医生还是病人来说，都有必要详细了解一下，以便做出更适合自身的选择。

1 血液透析

1.1 定义及作用机制

血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。病人体内积累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液得到补充。血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。血液透析具有以下优点：（1）迅速清除血钾，纠正酸中毒（2）价格比较便宜，可以被广大患者及家属接受。

1.2 血液透析适应证

（1）急性肾衰竭；（2）慢性肾衰竭；（3）急性药物或毒物中毒：（4）其他①顽固性心力衰竭伴有严重的液体潴留及难治的致死性高钾血症、肾衰竭或BUN明显升高；②肝脏疾病，如肝硬化腹水。

1.3 血液透析相对禁忌证

相对禁忌证有：（1）严重感染可引起播散；（2）出血；（3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症；（4）严重低血压或休克。

1.4 临床急性并发症

（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等都是造成失衡综合征的因素。（2）透析低血压：透析中出现显著血压下降以致休克，使透析不可能充分进行。（3）心律失常。（4）高血压（5）肌肉痉挛。（6）突然死亡。

1.5 血液透析并发症的原因及处理

（1）低血压

在血液透析的并发症中，低血压的发病率为30%,其发生机制未完全阐明。但它受多种因素的影响，其中最重要的是由于低蛋白所致的循环血量不足，除水量过多或过快，超过细胞外液向血浆再充盈的速度，使循环血量急剧下降，产生低血压。另外，患者在透析中清除肝

素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱使水分移向组织间液或细胞内，有效循环血容量减少，导致血压下降。还有内分泌神经功能紊乱，透析膜的生物相容性等都对血压有影响。

（2）高血压

常见原因有失衡综合征、输入高张溶液过多或过快、精神紧张、交感神经兴奋以及超滤太快或过多，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使外周血管收缩，心输出量增加等。患者在透析中发生的高血压，很少能自行缓解，对降压药物反应也较差。有些病人甚至被迫停止透析。

（3）失衡综合征

对轻者可静脉注射高张溶液，给予镇静剂等。要考虑缩短治疗时间。对重症患者，如抽搐、昏迷等，则中断透析，静滴甘露醇。（4）肌肉痉挛

较常见。发生率为10%～15%。一般发生在透析的中后期。多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁。主要原因是超滤过快和过多及低血钠，引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低所致。最有效的处理是在静脉回路管中注射生理盐水100ml或高渗糖50ml或碳酸氢盐溶液。（5）心律失常

原因很多，如心脏病、电解质紊乱等。发生率为10%～30%,甚至

更高。可用常规处理方法处理。

（6）突然死亡

较少见。多与心血管疾病或并发症有关。若患者在透析中突然感到胸闷、心动过速或过缓、呼吸急促、血压下降、发绀等，往往提示严重意外可能发生，应立即停止透析，寻找原因。

2 血液滤过

2.1 定义及作用机制

血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。

2.2 血液滤过的适应证

（1）急、慢性肾衰竭

血液滤过与血液透析一样适用于急慢性肾衰竭的治疗。但由于血液滤过的特点，更适用于血流动力学不稳定，体内中分子物质聚集、皮肤及神经系统损害的患者，一般在血液透析的间隔配合应用血液滤过治疗。

（2）肝肾综合征

与血液透析相同。但由于血液滤过治疗时患者血流动力学比较稳定，对心血管方面的影响较小，患者耐受性好；以及血液滤过对肾衰竭和肝衰竭时体内蓄积的中分子物质的清除明显优于血液透析，因此，血液滤过可作为肝肾综合征患者血液透析的一项补充治疗，尤其是不能耐受血液透析治疗的患者，如心功能不全、胸腹腔大量积液、透析时低血压及高血压等情况。

（3）顽固性高血压

血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有学者曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。

（4）低血压和严重水、钠潴留

接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。

（5）尿毒症心包炎

在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改做血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。

（6）肝昏迷

许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。主要因为肝昏迷时的病理重量学改变比较复杂，血液透析的治疗作用有限。

2.3 血液滤过的并发症

（1）置换液污染

由于置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，但几率极低。

（2）氨基酸与蛋白质丢失

氨基酸平均分子量140，蛋白质丢失量各家报道不一，有3～1 4g之间，也有为2～4g。

（3）激素丢失

滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B 和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。