完全性左束支传导阻滞病人麻醉

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• 4:完全性左束支传导阻滞一般认为是病理性的,最 终影响心室射血,有可能发展为心脏完全阻滞。但 除非PR延长,预防性安装起搏器无益。
• 从这个心脏的传导系统我们知道,是希 氏束穿越中央纤维体后,行走于室间隔嵴 上,然后分成左右束支。
• 而当某一束支传导阻滞时,心室的除极 首先在正常束支分布的心肌进行,(这个 过程由于是通过浦肯野纤维进行的,所以 除极发生时同步而且快速),在这之后, 通过心室肌较缓慢的传导最后使发生束支 传导阻滞的分布区域的心肌除极,而使该 区域兴奋收缩。
• 这个操作不熟练就去行床旁临时起搏器,只会使 自己更被动。
• 2、穿刺好了植入床旁临时起搏器相对就比较简 单了顺着起搏器的弯曲直接送进右室,如果没到 位,再抽出一些,估计离开心室再打球囊,然后
用 漂浮法送进去。
• CLBBB的常见病因有冠心病、高血压病、 扩张型心肌病、心梗等。CLBBB通常wk.baidu.com示冠状 动脉多支病变,但1~2%冠造证实冠脉供血良好, 所以并不是所有CLBBB都是冠心病。
• 但是有几种情况要引起重视:
• 1、CLBBB合并显著电轴左偏 往往年龄偏 大,QRS时间较宽,多在140ms以上,提示左室 内存在着弥漫性传导障碍。

我们应该知道的:
• 首先应明确左右束支传导的作用:
• 1:右束支是将兴奋由窦房结传递到心房,使心房收 缩。 ------这种说法是不对的!右束支不是这个作 用,右束支也是传导到右侧心室肌。心房有房间束。
• 2:左束支是将兴奋由窦房结传递到左心室,使左心 室收缩。 3:由于房室结的存在使心室的兴奋迟于心房,有利 于肺循环过程的连贯性。
• 2、CLBBB合并1度AVB 实际上这是CLBBB合 并不完全右束支传导阻滞的心电图表现,提示 三条分支都有问题,广泛的心肌或心传导系统 病变,高危!
• 3、CLBBB有时可以掩盖心梗或左室肥厚的心 电图表现,要注意辨别。
支配心脏的交感神经来自胸1~5侧角,椎管内 麻醉时平面不宜过高。
• 利多卡因对传导速度呈双向调节作用,治疗 量对蒲氏纤维无明显影响,低钾时加速传导, 大剂量或心肌缺血时减慢传导,甚至出现完全 性传导阻滞,故在手术前应调整病人心肌供血 情况,避免术中缺氧。腰麻用的那点药,形不 成什么威胁。
作全麻时: 一要避免剧烈的循环波动, 二要降低迷走神经张力, 三要避免心脏抑制的药物,不再赘述。
单纯的CLBBB好象没有上起搏器的必要,但 要作好应急准备。合并窦缓、房室传导阻滞、 前壁心梗或右束支不完全阻滞的,一定要上。
下面简单介绍—临时起搏器
关键点是:
• 1、深静脉穿刺要过关:床旁临时起搏器主要途 径是左锁骨下静脉或右颈内静脉,尤其是ICU, 用于监测血流动力学和补液,右锁骨下静脉穿刺 比左锁骨下静脉穿刺操作要容易一点。
• 要根据病史判断。如有无心悸、胸闷等症状,有无晕 厥史,是否新近发生等。如该病人很久以前心电图就 有此诊断,而又无以上病史,发生完全性房室传导阻 滞的几率 就很小。
• 3. 有无应对措施?
如通过评估,发生完全性房室传导阻滞的几率小,仅
准备异丙肾上腺素等增快心室率的药物即可。

再来一张---解剖还是解剖!!

所以一般完全性左束支传导阻滞是要看
病因,如冠心病,高血压,心肌病等,然后针
对病因治疗,如果左右束支同时发生阻滞,则
将引起完全性房室传导阻滞,这是因为心室的
起搏点的位置低,其频率较慢,易致Adams-
Stokes综合征发作,应考虑及早安装人工心脏
起搏器。
因此对于该病人,如果排除了心脏的器质 性病变,无其他临床表现,无需安装起搏器。
完全性左束支传导阻滞病人的麻醉
亳州市人民医院麻醉科
病例简介
• 女患,78岁,体重50kg,因“ “急性阑尾炎、局 限性腹膜炎”拟行急诊阑尾切除术。 既往有“高血压病、脑动脉硬化”史10年,有头晕、 头痛情况,几年前曾晕厥过两次,血压最高达 180/100mmHg,未加用抗高血压药物,否认有冠心病、 糖尿病史。能慢步行走1公里。目前在病房输液期间自 觉有胸闷情况。 查体:T37.9度,P76次/分,BP160/95mmHg,一般情 况尚可,神清、紧张痛苦貌,口唇微绀,无颈静脉怒 张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心音低钝, 未闻及杂音、心包摩擦音,肝脏无肿大,右下腹压痛、 反跳痛。憋气试验20秒。 辅助检查:WBC 1.1万,PLC 7.6万,PT14.1秒, APTT40秒,血糖8.1mmol/L,
• EKG示完全性左束支传导阻滞。
请问:
• 1、如何补充诊断,还须做何检查? • 2、如何评估完全性左束支传导阻滞病
人的围术期风险? • 3、该病例应该如何选择麻醉及术中的
注意事项?
• 1. 完全性左束支传导阻滞 病人我们最担心发 生什么问题?
• 最担心的问题是发生完全性房室传导阻滞
• 2. 发生的几率有多大?
回到这个病例:
• 在病情的评估中有必要弄清以下几个问题:
• 1、病史中的“晕厥”到底是由脑缺血发作还是 阿斯导致,这点对我们选择处理很重要,但事实恰 恰是病人及家属不能提供更详尽的描述。 2、单纯的完全性左束支传导阻滞并不是安装心 脏起搏器的指征,但却已提示较严重的器质性心脏 病的存在,结合病史应高度怀疑冠心病的存在,到底 冠脉分支的血供如何、心肌的功能状况如何,应该 进一步检查了解。不应该只注重完全性左束支传导 阻滞的存在而更应该关注目前基础性心脏病的严重 程度。 3、最顾虑的问题是在手术期间完全性左束支传 导阻滞有无可能加重导致多束支阻滞或完全性房室 传导阻滞,引起血流动力学的急剧波动,对药物不 敏感,甚或心搏停止?
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