肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
抗菌药物分级使用及分级管理办法
抗菌药物分级使用及分级管理办法各科室:为规范我院合理使用抗菌药物,保证临床用药的安全、有效、经济,避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分线使用及分级管理办法》,结合我院实际情况,制订本办法及分线目录。
临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。
主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病.缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物.二、在使用抗菌药物治疗前,应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验,作为选用药物的依据。
未获结果前或严重感染,病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗.一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果,选用合适的抗菌药物治疗。
三、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
四、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素:（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
(2)抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点(吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。
(3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂;重症感染或因病情需要者可采用注射给药。
(4）有多种药物可供选用时,应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。
五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。
六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用
第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易 被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广， 对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌 有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、 二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注 射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎 症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适 用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原 未明感染的经验治疗、医院内感染等。
抗菌药物的合理应用抗 菌药物的合理应用
2024/2/9
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理物，在治 愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌 药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药 性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问 题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药—— 今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全 球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗 菌药物的基本问题作简要介绍。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素 葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤 寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强 抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用 于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头 孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、 头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为 差，适用于各种轻中度感染治疗。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种 感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为 代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作 用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌 及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其 耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴 性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染， 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单 胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西 林、美洛西林、哌拉西林等。
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
谢谢
替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等
肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应
其他药物
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及哌拉西林他唑巴坦主要 以原形经肾排泄，无需调整剂量，用药时需监护肝功能
环丙沙星、左氧氟沙星主要经肾排泄，但严重肝功能不全 需调整剂量，用药时需监护肝功能
量的10%，经胆汁和肾的排 C级）应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%， 荐剂量：静脉给药，初始100mg，随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。
举例
急性重症胰腺炎患者 胆红素：TBIL 82.8umol/L，DBIL
无 无 ＜34. 2
≥35 ≤14
1～2 轻
34.2～51.3
28～34 15～17
3～4 中度以上 ＞51.3
＜28 ≥18
注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分
肝性脑病临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
PB 31% ，50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量
肝脏代谢，代谢物无显著 （ Child-Pugh分级A、B级）；尚未
活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学
替加环素
PB 71-89%，药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量；
代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者（Child-Pugh分级
临床药师对肝功能不全患者的药学监护
免不合 理处方 的通过 ， 本文 通过对我 院常用抗 生素常见 问题 进行归纳总结为临床 医生和药师审核提供参考。
参 考 文 献
药效可霉素类 。该类 药物 如林 可霉素 、 克林霉 素可 引起 神经
肌肉阻滞 ， 出现骨骼肌无力 、 呼吸抑制等 。而且该类药物有耳 鸣、 眩晕等不 良反应 ， 尽量避免与有 同样耳 肾毒性 的氨基糖苷
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ Ｖ ｏ ｌ ２ ８ Ｎｏ ． １ ２ ２ ０ １ ６
资料来 源于我院信息系统 中 ２ ０ １ ２年 １ 月 ～ ２ ０ １ ３年 １月 急诊静 配 中心 和住 院静配 中心 的抗 生素 的电子处方 ， 药师根
像我 院的氨基糖苷类型 的抗 菌药 ， ｑ ｄ应 给给予 足量 ， 阿米 卡星 每 ５ ０ ０ ｍ ｇ 至少加液体量 ２ ０ ０ ｍ Ｌ ， ３ ． ４ 给药频次 问题 如注射用头孢呋辛 ＋ ０ ． ９氯化 钠每 １ ３ １
次， 头孢呋辛为浓度依赖型抗 生素应 ｂ ｉ ｄ以上 给药 ， 像大 部分
［ ２ ］ 陈新谦等主编 ． 新编药 物学［ Ｍ ］ ．北京 ： 人民卫生 出版社 ， ｌ ７版，
２ ０ １ １， ４ ０ ．
［ ３ ］ 赵 志刚， 高海 春 ， 王爱 国 ．注剂 的临床安 全与合 理应用 （ Ｍ］ ．北
京： 化 学 工 业 出版 社 ， ２ ０ ０ ８ ， ６ ６ ５ ．
盐酸万古霉素给药频次为 ｑ ６ ｈ或 ｑ １ ２ ｈ ， 注射用美罗培南 ｑ ８ ｈ 。 ３ ． ５ 规格选 择问题 美洛西林／ 舒 巴坦钠 ２ ． ５ ｇ ＋０ ． ９ ％ 氯化
将 发现使用 问题抗生素 医嘱主要分为六类 ， 分别 是 ： ①溶 媒选择 ； ②药物之间配伍 ； ③给药剂量 ； ④ 给药频 次 ； ⑤规格选
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析发表时间：2013-08-21T09:17:17.983Z 来源：《医药前沿》2013年第21期供稿作者：周隆参[导读] 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况周隆参（广西上林县人民医院药剂科 530500）【摘要】目的肝功能不全患者较易发生细菌感染，而肝脏又是体内药物代谢的最重要器官，用药不当易发生毒性反应，对肝功能不全住院患者抗菌药物的临床应用情况进行分析，评价其用药的合理性。
方法采用回顾性调查方法，对2011年165例患有肝功能不全患者的住院情况做研究，根据WHO推荐的规定日剂量(DDD值)，药物利用指数(DUI)以及血浆白蛋白（ALB）、血内总胆红素（TB）、凝血酶原时间、谷丙转氨酶（ALT）、腹水及肝性脑病的情况对有使用抗菌药物的患者病历进行统计分析。
结果 165例肝功能患者中有113例有使用抗菌药物，其中治愈27例，占23.89%，病情好转78例，占69.03%；未愈8例，占6.19%，死亡1例，占0.88%；且DUI值没有大于1。
结论医院肝功能不全患者使用抗菌药物比较合理，没有出现明显的药物不良反应。
肝功能不全患者选用抗菌药应根据患者的具体情况制定用药方案，及时进行药物浓度监测。
【关键词】肝功能不全抗菌药物合理用药【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0061-02 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况，可能导致抗菌药物在肝脏的代谢异常，不良反应的发生率增高，在选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还要考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等[1]。
因此对肝功能不全患者选择适当的治疗药物及适当调整用药剂量十分重要。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物正在肝功能不齐患者中的用法及注意事项之阳早格格创做本文以药品证明书籍战《药物疑息参照》为准.将尔院抗菌药物的相闭真质举止了归纳战戴录.一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾二道路扫除，肝功能减退者药物扫除缩小，血药浓度降下，共时有肾功能减退的患者血药浓度降下尤为明隐，然而药物自己的毒性不大.宽沉肝病患者，更加肝、肾功能共时减退的患者正在使用此类药物时需减量应用.1、青霉素钠19%正在肝净内代开，75%通过肾净排鼓.由于青霉素钠能通过肝、肾二条道路取消，且药物自己毒性不大，果此正在肝功能不齐时，纵然血药浓度降下，药物扫除延缓，然而不做用该药物正在此类徐病患者中的应用.宽沉肝病患者，更加肝、肾功能共时减退的患者正在使用时需减量.本药可使血浑丙氨酸氨基变化酶或者门冬氨酸氨基变化酶降下.正在用药时需监测肝功.2、阿莫西林24%-33%正在肝内代开，大部分经肾排鼓，另有部分药物可经胆汁排鼓.果此肝功能不齐不做用此类药物的应用.本药可使血浑丙氨酸氨基变化酶或者门冬氨酸氨基变化酶降下.正在用药时需监测肝功.3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排鼓，另有少量经胆汁排鼓.肝功能不齐不做用此类药物的应用.4、哌推西林钠舒巴坦钠、哌推西林钠他唑巴坦钠哌推西林正在肝净内不被代开.部分药物经肾排鼓，另有部分随胆汁排鼓（肝功仄常者有10%-20%的药物随胆汁排鼓），少量药物也可经乳汁排出.正在肝净受益的患者中，哌推西林战他唑巴坦的半衰期延少，然而不需要对付肝净受益患者的用药剂量举止安排.不良反应：肝胆系统非常十分：少睹:谷丙转氨酶火仄降下，谷草转氨酶火仄降下；罕睹:胆白素火仄降下，血碱性磷酸酶火仄降下，γ-谷氨酰变化酶火仄降下，肝炎.果此正在用药时需监测肝功.二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾二道路扫除，肝功能减退者药物扫除缩小，血药浓度降下，共时有肾功能减退的患者血药浓度降下尤为明隐，然而药物自己的毒性不大.宽沉肝病患者，更加肝、肾功能共时减退的患者正在使用时需减量应用.1、头孢硫脒正在体内险些不代开，约90%以本形从尿中排鼓.果此肝功能不齐不做用此类药物的应用.本药可使血浑丙氨酸氨基变化酶，碱性磷酸酶或者血尿素氮降下.正在用药时需监测肝功.2、头孢丙烯大部分药物以本形经肾排鼓.仄衡血浆半衰期为1.3小时，肝功能益伤患者的血浆半衰期可删至2小时安排.肝功能不齐患者无需安排剂量.本药可使丙氨酸氨基变化酶战天门冬氨酸氨基变化酶降下，正在用药时需监测肝功.3、头孢直紧药物正在体内不被代开，主要以本形经肾取肝取消，其中50-60%经肾排鼓，40-50%自胆讲排鼓.肝或者肾功能不齐的患者，头孢直紧的药代能源教仅有很小的改变，其半衰期仅有沉度减少.肝功能不齐的患者，如肾功能仄常，则无需缩小剂量.本药奇睹一过性血浑氨基变化酶、碱性磷酸酶或者胆白素降下.正在用药时需监测肝功.4、头孢他啶正在体内险些不代开，主要以本形随尿液排鼓.果此肝功能不齐不做用此类药物的应用.不良反应中罕睹一项或者多项肝酶短促降下，包罗ALT、AST、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰变化酶(GGT)战碱性磷酸酯酶；非常罕睹黄疸.果此正在用药时需监测肝功.5、头孢吡肟约85%的药物以本形经肾排鼓.肝功能不齐者药代能源教无改变.果此肝功能不齐患者，无安排剂量的需要.取其余头孢菌素类抗死素相似，头孢吡肟大概会引起凝血酶本活性下落.对付于存留引起凝血酶本活性下落伤害果素的患者，如肝、肾功能不齐，营养不良以及延少抗菌治疗的患者应监测凝血酶本时间，需要时赋予中源性维死素K.本药可使血浑丙氨酸氨基变化酶、门冬氨酸氨基变化酶、碱性磷酸酶或者总胆白素降下.正在用药时需监测肝功.6、头孢噻肟钠舒巴坦钠80%经肾排鼓，对付不陪随肾净益伤的肝功能不齐患者无需减量.本药可致血浑碱性磷酸酶、血尿素氮、丙氨酸氨基变化酶、门冬氨酸氨基变化酶或者血浑乳酸脱氢酶值删下.正在用药时需监测肝功.7、头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮主要经胆汁排鼓.当患者有肝净徐病战/或者胆讲梗阻时，头孢哌酮的血浆半衰期常常延少而且由尿中排出的药量会减少.纵然患者有宽沉肝功能障碍时，头孢哌酮正在胆汁中仍能达到治疗浓度且其半衰期延少2～4倍.逢到宽沉胆讲梗阻、宽沉肝净徐病或者共时合并肾功能障碍时，大概需要安排用药剂量.共时合并有肝功能障碍战肾功能益伤的患者，应监测头孢哌酮的血浑浓度，根据需要安排用药剂量.对付那些患者如已稀切监测本品的血浑浓度，头孢哌酮的一日剂量不该超出2g.本药曾创造肝功能一过性降下，用药时需监测肝功.三、碳氢酶烯类1、亚胺培北西司他丁钠药物主要经肾道路排鼓.肝净不良反应：AST及ALT、胆白素战/或者血浑碱性磷酶降下；肝炎(罕睹).用药时需监测肝功.2、比阿培北主要以本形经肾道路排鼓.肝净不良反应：AST及ALT降下.用药时需监测肝功.3、好罗培北主要以本形经肾道路排鼓.对付肝功能不齐的患者无需安排剂量.好罗培北可引导肝酶降下，宽沉肝功能障碍的患者，有大概加沉肝功能障碍.果奇尔会出现肝酶降下，连绝给药一周以上时，应举止肝功能查看.对付有肝净徐病的患者，应注意监测转氨酶战胆白素火仄.4、法罗培北肝功能不齐患者，半衰期取仄常患者无明隐辨别.不良反应：肝功能不齐、黄疸；果奇尔大概爆收AST、ALT、ALP等降下及出现黄疸，故应通过定期查看等给予充分瞅察.一朝确认爆收非常十分，即应中止用药并采取适合处置步伐.四、头霉素类1、头孢好唑主要以本形经肾道路排鼓.不良反应：肝炎、肝功能障碍、黄疸，果为有AST （GOT）、ALT（GPT）隐著降下等肝炎、肝功能障碍表示，故应注意瞅察，若出现非常十分，应坐时停药并做适合处理.2、头孢米诺主要以本形经肾道路排鼓.不良反应：肝炎、肝功能障碍、黄疸，果为有AST （GOT）、ALT（GPT）隐著降下等肝炎、肝功能障碍表示，故应注意瞅察，若出现非常十分，应坐时停药并做适合处理.五、氨基糖苷类庆大霉素、依替米星药物主要由肾排鼓，肝功能减退者不需安排剂量.奇有肝酶降下不良反应及肝功能减退.用药时注意监测肝功能.六、四环素类四环素类药物主要经肝净或者有相称量经肝净扫除或者代开，肝功能减退时扫除缩小，并可引导毒性反应的爆收，肝功能减退患者应预防使用此类药物.1、多西环素多西环素部分正在肝净内代开灭活，主要通过肾道路排鼓.药物有肝毒性，可睹血浑氨基变化酶、碱性磷酸酶、胆白素等测定值降下.大剂量用药可引起肝净益伤，常常表示为肝脂肪变形，本有肝功能不齐者及妊娠后期妇女更易爆收.如果存留肾功能益伤，纵然常常的心服及注射剂量均可引导药物正在人体内的过分蓄积及肝净毒性.正在肝功能不齐患者以及取其余肝毒性药物合用时应审慎使用.2、米诺环素34%的给药量经肠肝循环由粪便排出，尿液中排出量仅为5%-10%.少久用药可引起肝净益伤，表示为黄疸、脂肪肝、血浑氨基变化酶降下等，宽沉者可出现昏迷，本有肝、肾功能不齐者及妊娠后期妇女更易爆收.肝、肾功能不齐者慎用.七、大环内酯类主要由肝净扫除的药物，肝功能减退时领会明隐缩小，然而并不明隐毒性反应爆收，肝病时仍可仄常应用，然而需审慎，需要时减量给药，治疗历程中需周到监测肝功能.1、天白霉素沉度肝益伤患者，其仄衡Cmax，AUC战分散体积随服药次数的减少而略有减少，然而不必安排剂量.2、克推霉素经粪、尿二个道路排除的药量相仿.肝功能不齐者无需安排剂量.克推霉素可引起一过性丙氨酸氨基变化酶、天门冬氨酸氨基变化酶、乳酸脱氢酶、胆白素、碱性磷酸酶降下，也有引起肝炎战胆汁淤积性黄疸的报导，用药功妇定期随访肝功能. 3、阿奇霉素沉至中度肝软化的患者无需安排剂量，尚无其正在沉度肝软化患者中使用剂量的资料.由于肝胆系统是阿奇霉素排鼓的主要道路，宽沉肝病患者慎用.阿奇霉素可引起一过性丙氨酸氨基变化酶、天门冬氨酸氨基变化酶、乳酸脱氢酶、胆白素、碱性磷酸酶降下，也有引起肝炎战胆汁淤积性黄疸的报导，用药功妇定期随访肝功能.八、多肽类1、万古霉素药物经肝净代开，主要经肾排鼓.肝功能减退时可按本治疗量应用，宽沉肝病患者，更加肝、肾功能共时减退的患者正在使用此类药物时需减量应用.不良反应：肝功能益伤，黄疸.有需要举止定期查看，若出现非常十分应停止给药，采取适合处理步伐.2、来甲万古霉素来甲万古霉素大概经肝净代开，大部分以本形经肾净排鼓.肝功能减退时可按本治疗量应用，宽沉肝病患者，更加肝、肾功能共时减退的患者正在使用此类药物时需减量应用.3、替考推宁替考推宁正在体内很少代开，80%以上以本形经肾排鼓.肝功能减退时可按本治疗量应用.药物可致血浑氨基变化酶或者血浑碱性磷酸酶降下，用药时应监测肝功能.九、磺胺类磺胺类药物部分经肝净代开，肝功能减退时扫除缩小，并可引导毒性反应的爆收，肝功能减退患者应预防使用此类药物.1、磺胺甲悪唑有肝功能益伤患者宜预防应用，沉度肝肾功能益伤者禁用.不良反应：肝净益伤.可爆收黄疸、肝功能减退，宽沉者可爆收慢性肝坏死.十、喹诺酮类1、氧氟沙星氧氟沙星正在体内的代开很少，主要以本形经肾净排鼓.沉度肝功能不齐（肝软化背火）可缩小药物扫除，血药浓度删下，肝、肾功能均减退者尤为明隐，需权衡利弊后应用，并安排剂量.2、左氧氟沙星左氧氟沙星主要以本形经肾净排鼓.肝功能减退时，如属沉度（肝软化背火）可缩小药物扫除，血药浓度删下，肝、肾功能均减退者尤为明隐，需权衡利弊后应用，并安排剂量.不良反应可睹黄疸、肝功能非常十分（如血浑氨基变化酶及总胆白素降下），用药时应监测肝功能.3、莫西沙星肝功能受益的病人（Child Pugh A to C）取健壮志愿者或者肝功能仄常的患者血浆药物浓度正在临床上无明隐不共.沉度肝功能非常十分的患者不必安排莫西沙星的剂量.不良反应：转氨酶降下（罕睹），肝益伤，胆白素降下（少睹），黄疸，肝炎（罕睹），迸收型肝炎可引导危及死命的肝净衰竭（极罕睹）.用药时应监测肝功能.十一、硝基咪唑类1、甲硝唑部分药物正在肝净内代开，肝功能减退者扫除减缓，酒粗性肝软化患者，半衰期可达18小时（仄常位7~8小时）.本有肝净徐患者剂量应缩小.2、替硝唑药物正在肝净代开，肝功能减退者本药代开减缓，药物及其代开物易正在体内蓄积，应予减量，并做血药浓度监测.3、奥硝唑药物主要正在肝净代开.肝益伤患者用药屡屡剂量取正时常使用量相共、然而用药隔断时间要更加，免得药物蓄积.不良反应可睹氨基变化酶战胆白素降下等肝功能非常十分，用药时应监测肝功能.十二、其余抗菌药1、妇西天酸本品正在肝净代开，主要由胆汁排出，险些不经肾净排鼓.当少久大剂量用药或者共同其余排出道路相似的药物（如林可霉素或者利祸仄）时，对付肝功能不齐战胆讲非常十分的病人应定期查看肝功能.用药后可出现黄疸、肝功能非常十分，停药后肝功能可回复.2、利奈唑胺对付沉至中度肝功能不齐的患者（Child-Pugh分级A或者B），不推荐安排剂量.尚已评介本药正在宽沉肝功能不齐患者中的药代能源教.利奈唑胺可致天门冬氨酸氨基变化酶、丙氨酸氨基变化酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、总胆白素等真验室指标降下，用药历程中需监测肝功能.3、克林霉素克林霉素正在肝净代开，肝功能减退时扫除明隐缩小.中度以上肝功能益伤患者应预防使用本药，如确有指征使用时需减量.十三、抗真菌药1、二性霉素B二性霉素B可致肝毒性，肝病患者预防应用本品.2、伊直康唑伊直康唑绝大部分正在肝净代开.肝软化患者服药后的死物利用度落矮，且药物的半衰期延少.此类患者用药可思量安排剂量.肝酶降下、活动性肝病或者有其余药物所致肝毒性史者不宜使用本药.3、氟康唑氟康唑少量正在肝内代开，主要以本形经肾净排鼓.治疗历程中可爆收沉度一过性血浑氨基变化酶降下，奇可出现肝毒性症状.奇有患者正在使用氟康唑后出现宽沉肝毒性，包罗致死性肝毒性，主要爆收正在有宽沉前提徐病或者情况者.其肝毒性常常是可顺的.氟康唑使用历程中肝功能非常十分的患者，应稀切监查患者有无更宽沉肝益伤爆收.如患者的临床症状战体征提示出现了取使用氟康唑大概相闭的肝益伤，应停用氟康唑.本品取肝毒性药物合用、需服用本品二周以上或者交受多倍于时常使用剂量的本品时，可使肝毒性的爆收率删下，故需周到瞅察，正在治疗前战治疗功妇每二周举止一次肝功能查看.4、卡泊芬洁对付沉度肝净功能不齐（Child Pugh评分5至6）的病人无需安排剂量.然而是对付中等程度肝净功能不齐（Child Pugh 评分7至9）的病人，推荐正在赋予尾次70mg背荷剂量之后，将本品的每日剂量安排为35mg.对付宽沉肝净功能不齐（Child Pugh评分大于9）的病人，久时尚无用药的临床体味.5、伏坐康唑慢性肝益伤者（肝酶降下）无需安排剂量，然而应继承监测肝功能以瞅察是可有进一步降下.修议沉度到中度肝软化患者（Child-Pugh A战B）伏坐康唑的背荷剂量稳定，然而保护剂量减半.久时尚无沉度肝软化者应用本品的钻研.有报导本品取肝功能考查非常十分删下战肝益伤的体征如黄疸有闭，果此宽沉肝功能减退的患者应用本品时必须权衡利弊.肝功能减退的患者应用本品时必须稀切监测药物毒性.。
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
PB 31% ，50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量 肝脏代谢，代谢物无显著 （ Child-Pugh分级A、B级）；尚未 活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学 PB 71-89%，药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量； 代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者（Child-Pugh分级 量的10%，经胆汁和肾的排 C级）应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%， 荐剂量：静脉给药，初始100mg，随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。
伏立康唑
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次 维持2mg/kg,q12h， C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
棘白菌素类
药动学特点 卡泊芬净 肝功能不全剂量调整
1 无 无 ＜34. 23 28～34
3 3～4 中度以上 ＞51.3 ＜28
凝血酶原时间(秒)
≤14
15～17
≥18
注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分
肝性脑病临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等 肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应
其他药物
特殊人群用药分析
检验
血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%， HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L； 血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%， 血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，ALT 12U/L；D-2聚体443 ug/L，PT%71.3%。 CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20 ng/ml。
重度 <10 >442
血尿素氮 (mmol/L)
2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4
血非蛋白氮 (mmol/L)
14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 >71.4
轻度损害：正常剂量的1/2~2/3
中度损害：正常剂量的1/2~1/5
重度损害：正常剂量的1/5~1/10
1、肝功能减退时抗菌药物的应用 (3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如
同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。
处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、 头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟 罗、环丙、氧氟、诺氟等)
(4)主要经肾排泄
处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、 头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏
讨论
从外院1月24日 CT结果分析，目前两肺感 染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺 炎，但发病时间较短，与病史不符；从发 病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患 者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍 有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球 菌感染，现予以新特灭4.5g 1/日，替考拉 宁 0.4g 1/日抗感染，及补充钾、维生素维 持电解质稳定，及氨溴索化痰。
临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项
临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项1、肾功能不全患者应用抗菌药物注意(1)选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响.如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的膨响。
(2)根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间.2、肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的膨响，避免使用肝毒性明显的药物.3、新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青毒素类、头胞菌素类等β-内酰胺类抗生素。
避免使用或慎用氯卷素、横胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等,确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药,不能迸行血药浓度监测者，不可选用上述药物.禁止使用四环素类、喳诺酮类药物.新生儿不宜肌肉注射.4、小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖昔类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药.8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用瞳诺酮类药物.5、妊娠妇女应用抗箧药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。
在必须用药时，应选择风险效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。
6、哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头抱菌素类.并按药代动力学原理调整给药与哺学时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴J由长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低.7、老年患者应用抗图药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。
住院病人抗菌药物用药分析
住院病人抗菌药物用药分析摘要】目的：对我院住院患者抗菌药物的使用情况进行统计、分析，增强临床医师合理用药，提高医院合理用药水平。
方法：采用WHO建议的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）分析住院病人抗菌药物的使用情况。
结果：抗菌药物使用主要以头孢菌素类，并以三代头孢为主。
抗菌药物的联合应用以二联为主。
结论：本院抗菌药物存在不合理使用的问题。
应加强管理，促进抗菌药物合理使用。
【关键词】住院病人抗菌药物用药分析抗菌药物是临床应用中范围广、品种多、消耗量较大的一类药物，在医院药品中占有特殊地位,涉及到各科用药,合理使用抗菌药物是有效进行抗感染治疗的前提,了解和掌握临床抗菌药物的用药情况,对增强医师合理用药意识,提高医院合理用药水平具有重要意义。
本文采用WHO建议的限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)对我院住院病人抗菌药物的使用情况进行分析和讨论。
1．资料来源资料取自我院2015年9月1日～ 12月31日住院患者的256例病例。
用药情况分析包括用药种类、药名、剂型、剂量、给药途径、用药目的，联合用药及用药天数，用药合理性评价等。
2．方法以卫生部制定的“抗菌药物临床应用指导原则”分析，根据WHO推荐的限定日剂量 (Defined Daily Dose,DDD)的分析方法。
有绝对适应症;药物选择正确;细菌对所选药物敏感;用法用量正确、用药途径正确;联合用药有指征、无拮抗、不增加毒性;围手术期间用药时间合理;用药疗程为患者感染症状、体征消失后，体温和白细胞计数正常3d以上。
在剂量方面以WHO推荐的DDD和DUI作为判断医生是否合理用药的标准，其中DDDs=用药总量/DDD, DUI=DDDs/用药总天数，若DUI≤1表示用药合理，若DUI> 1为不合理用药［1］。
DDD值根据《新编药物学》(第15版)成人每日平均维持剂量确定。
该书未收载的其他药品按药物说明书所推荐的剂量来确定。
3. 结果3.1主要抗菌药物利用情况本次调查的抗菌药物DDDs排前十五位的为注射剂，口服抗菌药物在住院患者中使用较少。
住院患者使用抗菌药物的调查分析
摘要 ： 目的 了解 医 院住 院 患者 使 用抗 茵 药 物情 况 ， 临床 合 理 用 药提 供 参 考 。方 法 调 查 ２ ３ 住 院 病 历 ， 计 抗 茵 为 ０ ９份 统
药 物 的使 用率 、 用 种 类 、 合 用 药 、 售 金 额 等 进 行 分 析 。采 用 限 定 日剂 量 （ Ｄ ） 析 法 对 抗 菌 药 物 的 用 药 频 率 （ Ｄ ｓ 和 使 联 销 Ｄ Ｄ分 Ｄ Ｄ）
难 和 滥 用 。弃 清 我 院抗 菌 药 物 的 使 用 现 状 和存 在 问题 ， 加 为
强 医 院抗 菌 药 物 管 理 ， 进 临 床 合 理 用 药 提 供 科 学 依 据 ， 促 我
们对 ２０ ０８年 上 半 年 出 院患 者 使 用抗 菌 药 物 的 情 况 进 行 了 回 顾 性 的调 查 分 析 。
药 物 利 用 指数 （ ＵＩ进 行 统 计 分 析 结 果 患 者 抗 菌 药物 使 用率 为 ７ ． ２ 。 头孢 菌 素 类 、 诺 酮 类 抗 菌 药 物 使 用频 率 和 销 Ｄ ） ５ ７ 喹
售金 额均靠前 。其 中单 用、 二联 、 三联 、 三联 以上使 用率分 别为 ５． 、 ９ 、． 、． 。统计 的 ３种
４ ４ 、 联 以上 的 占 ０ ５ 。 ．％ 三 ．
行输入统计 ， 查抗菌 药物 的使用情 况 ， 括 住院 号、 龄 、 调 包 年 性 别 、 院 时 间 、 院 时 间 、 菌 药 物 名 称 、 法 用 量 、 药 起 人 出 抗 用 用 止 时 间 、 敏 情 况 、 生 素 费 用 、 院 总费 用 、 别 、 防 用 药 药 抗 住 科 预 等 。 以 药 物 的 限定 日剂 量 （ Ｄ 根 据 《 国 药 典 》 套 的《 Ｄ Ｄ） 中 配 临
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
糖肽及其他类
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
药动学特点 肝功能不全剂量调整
PB 55%，药物经肝脏代谢， 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药： 80-90%在24h内经肾以原型 肝功能损害患者可加重功能损害 排泄，少量随胆汁和乳汁 排泄。
PB 90-95%，在体内很少代 无需调整剂量 谢，80%以上在16内以原型 经肾排出。
莫西沙星50%经肝胆系统排出，轻中度无需调整剂量，重 度应用尚无资料
头孢哌酮肝胆系统排出40%，重度时应减量
罗继名,徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择, 中南药学,2006,4(1):73－74
王明贵.肝病与抗菌药物的应用,现代实用医学,2005,17(7):385-387
唑类抗真菌药
氟康唑 伊曲康唑
谢谢
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次
维持2mg/kg,q12h，
C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
卡泊芬净
米卡芬净
两性霉素 B
棘白菌素类
药动学特点 肝功能不全剂量调整
可致肝毒性及黄疸，肝功能减退 者更易致肝毒性，严重肝病者禁 用。
无需调整剂量
问题
肝移植病人常规使用卡泊芬净预防真菌感 染，首剂70mg，50mg/d维持
如何评估患者肝功能？ 是否需要调整用药剂量？
Leonor Periáñez-Párraga, Iciar Martínez-López, Pere Ventayol-Bosch, Francesc Puigventós-Latorre and Olga Delgado-Sánchez，Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease，REV ESP ENFERM DIG 2012; 104 (4): 165-184
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%-33%在肝内代谢，大部分经肾排泄，另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄，另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
4、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄，另有部分随胆汁排泄（肝功正常者有10%-20%的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中，哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高，谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高，血碱性磷酸酶水平升高，γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90%以原形从尿中排泄。
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肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析
发表时间：2013-08-21T09:17:17.983Z 来源：《医药前沿》2013年第21期供稿作者：周隆参[导读] 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况
周隆参（广西上林县人民医院药剂科 530500）【摘要】目的肝功能不全患者较易发生细菌感染，而肝脏又是体内药物代谢的最重要器官，用药不当易发生毒性反应，对肝功能不全住院患者抗菌药物的临床应用情况进行分析，评价其用药的合理性。
方法采用回顾性调查方法，对2011年165例患有肝功能不全患者的住院情况做研究，根据WHO推荐的规定日剂量(DDD值)，药物利用指数(DUI)以及血浆白蛋白（ALB）、血内总胆红素（TB）、凝血酶原时间、谷丙转氨酶（ALT）、腹水及肝性脑病的情况对有使用抗菌药物的患者病历进行统计分析。
结果 165例肝功能患者中有113例有使用抗菌药物，其中治愈27例，占23.89%，病情好转78例，占69.03%；未愈8例，占6.19%，死亡1例，占0.88%；且DUI值没有大于1。
结论医院肝功能不全患者使用抗菌药物比较合理，没有出现明显的药物不良反应。
肝功能不全患者选用抗菌药应根据患者的具体情况制定用药方案，及时进行药物浓度监测。
【关键词】肝功能不全抗菌药物合理用药【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0061-02 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况，可能导致抗菌药物在肝脏的代谢异常，不良反应的发生率增高，在选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还要考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等[1]。
因此对肝功能不全患者选择适当的治疗药物及适当调整用药剂量十分重要。
本文结合相关的临床资料来回顾性的分析肝功能不全患者使用抗菌药物的情况。
1.材料与方法 1.1 材料对象
随机抽查2011年入住该院的165例肝功能不全患者的住院病历。
1.2 研究内容
病人性别、年龄、诊断结果、治疗方案（用药品种、频率及剂量）、住院时间、药物不良反应等。
1.3 研究方法
在所抽查的病例中筛选出有使用抗菌药物的病历，根据患者的肝功能检验报告各项指标的检测结果及结合病史查看有无腹水、肝性脑病等综合衡量患者肝损害的程度。
在了解患者肝功能损害的程度基础上，根据WHO推荐的规定日剂量（Defined Daily Dose，DDD值）计算各种抗菌药物的用药频度（DDDS），进行排序比较；根据抗菌药物的药物利用指数（Drug Utilization Index，DUI）作为评价用药是否合理的指标。
2.结果 2.1 肝功能不全患者性别、年龄结构情况 165例肝功能不全患者中男女患者的比例为1.43：1，男性比女性患病几率要高；患者主要集中在30-60年龄段，占6
3.02%，具体情况如表1所示。
表1 患者性别、年龄结构情况
2.2 抗菌药物的DDDS排序及其利用指数 165例肝功能不全患者的病历中有113例使用了抗菌药物，占68.5%。
经过统计排序，113例在肝功能不全方面使用的抗菌药物中左氧氟沙星的DDDS值最高，用药频率最高，其次的是头孢类抗菌药物。
DDDS排序占前6位的抗菌药物的DUI值均小于1。
DDDS排序占前6位的抗菌药物的使用情况如表2所示。
表2 113例在肝功能不全方面使用的DDDS值排前6位的抗菌药物及其利用指数
2.3 给药途径及联合用药情况
根据病历长期医嘱抗菌药物的使用情况统计结果，给药途径主要为静脉滴注105例(93.36％)，口服给药8例(6.64％)；联合用药情况很少，只有7例（6.19%），均为二联给药。
2.4 治疗效果 113例有使用抗菌药物的肝功能不全患者中治愈27例（2
3.89%）；病情好转78例（69.03%）；未愈8例（6.19%）；死亡1例（0.88%）。
3.讨论分析
3.1 总体分析
165例肝功能不全患者中男女患者的比例为1.43：1，男性患者居多。
患者主要集中在30-60岁的年龄段，占了总数的63.02%。
患病率与年龄的比例成抛物线分布。
这应该与患者的身体状况和生活习惯应该有密切关系。
30—60岁年龄段人群存在的长期疲劳、紧张和不良的生活习惯（如酗酒），加重肝脏的负荷，增加了肝功能不全的患病几率。
肝脏是免疫球蛋白的主要产地，能消除从肠道来的有害抗原性物质。
肝脏库普佛细胞有很强的吞噬能力，能吞噬血中异物、细菌和细菌毒素等，是肝脏抵御细菌、病毒感染的主要屏障[2]。
当肝脏因大量肝实质细胞损害或坏死而发生肝功能障碍时，以上抗感染作用减弱或消失而使患者易被感染。
因此，肝功能损害的患者比较容易合并细菌感染。
165例肝功能不全患者有113例使用过抗菌药物，使用率为68.5%。
从表2数据所示，DDDS排序占前6位的抗菌药物基本上是喹诺酮类及头孢菌类抗菌药，原因可能在于喹诺酮类药物主要以肾排泄作为主要排泄途径，在肝脏代谢甚少，无明显的肝毒性，对已经损害的肝功能影响较小，不需要刻意调整剂量，因此常用于肝功能不全时预防和治疗细菌感染[1,3]。
尤其以左氧氟沙星为代表，使用频率最高，是喹诺酮类药物中以原形经肾随尿液排泄的排出量最高的（约为给药量的80%～90%）抗菌药物[4]，在前6位的抗菌药物中使用频率最高。
头孢菌素类抗生素是同样是主要经肾排泄，很少在肝脏代谢，肝毒性较小，所以也被应用于肝功能不全患者抗感染的治疗中。
医生在患者肝功能不全时较少联合使用抗菌药物，联合用药只有7例（占6.19%），而且都是二联给药。
联合用药虽然可以增强杀菌作用，但也很可能会增多不良反应的发生既造成耐药性的产生。
在肝功能不全患者发生细菌感染时，介于肝脏的功能的衰退及药物的肝毒性，一般是根据感染部位及病原菌的类型选用合适的抗菌药物，还要尽可能的避免应用肝毒性药物，而且还要考虑不良反应和耐药性的产生，所以较少采用两种联合用药。
抗菌药物的给药方式主要为静脉滴注，占92.04%，主要是因为不少抗菌药物首过效应较大，口服给药发挥不了抗菌作用，同时静脉给药保证药物在血液和组织中迅速达到有效浓度，使药物能够在最短时间内发挥药效，达到杀菌或抑菌的目的。
3.2 肝功能损害程度评价
要对肝功能不全患者进行有效的治疗，首先要评估患者肝功能损害的程度，因为患者肝功能损害的程度是抗菌药物选择及调整用药剂量的重要指标。
临床一般以根患者的血浆白蛋白、血内总胆红素、凝血酶原时间、谷丙转氨酶等肝功能指标的检测结果及结合病史查看有无腹水、肝性脑病等综合衡量患者肝损害的程度，见表3[1]。
表3 肝功能损害程度评价表
在肝功能不全时，肝脏的有效血流量降低,有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等因素,可导致抗菌药物在肝脏的代谢异常,不良反应的发生率增高[5]。
在了解患者肝功能损害程度后，便可参考卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》中的“肝功能减退感染患者抗菌药物的应用”进行用药，见下表。
表4 肝功能不全感染患者抗菌药物的应用[6]
经过联合分析，该院应用频度较大的6种抗菌药物都较符合肝功能不全的用药原则。
这6种抗菌药物本身在肝脏代谢甚少，无明显的肝毒性，对肝功能影响较小，相对比较安全。
对肝功能不全患者来说在针对感染特点同样有效的抗菌药中，应首选此类抗菌药物。
4.讨论
抗菌药物的给药方案曾有文献报道：肝功能损害的患者，在临床用药时应根据肝功能损害的程度以及药动学的特点，调整药物的剂量。
一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药物，可不调整剂量或将药物剂量下调20%；对于肝功能损害较重者，给予主要在肝脏代谢且需长期用药、安全范围较大的药物，药物剂量应下调30%，以保证临床用药的安全性[7]。
肝功能不全患者选用抗菌药应根据患者的具体情况制定用药方案，及时进行药物浓度监测。
因为药物在体内代谢的影响因素很多，病人个体间也有很大差异性，所以需综合性考虑感染性质、药理特点及肝功能情况，并根据血药浓度灵活调整给药剂量或间隔时间，以保证血中的有效浓度，避免出现毒性反应，既有效又安全地控制感染，为临床用药更好的服务。
参考文献
[1] 毛高平.肝病患者安全用药手册[M].北京：北京化学工业出版社，2004：5.
[2] 刘蕊萍，吕永红.严重感染及创伤并发急性非胆石性胆囊炎11例分析[J].中国社区医师，2007，9（1）：43.
[3] 刘峰群，韩晋，秦恩强.肝病患者治疗用药指南[M].北京：科学技术文献出版社，2003：3.
[4] 许兰菊，苑丽，李敏等.左旋氧氟沙星的药效学研究[J].华中农业大学学报，2002，4（2）：9-11.
[5] 罗继名，徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择[J].中南药学，2006，2（4）：73-74.
[6] 赵忠民.肝肾功能减退时抗菌药物的应用[J].实用乡村医生杂志，2000，4（7）：30-31.
[7] 赵栋.肝功能不全患者合理用药方案[J].中国社区医师，2008，4（24）：14-15.。