肝功能不全患者的给药方案调整
肝功能不全剂量药物剂量调整
肝功能不全患者的给药方案调整药学部临床药学戴婷婷1.肝功能的评估方法（1）用生化指标评价肝功能损害：常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。
当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异的指标；当ALT＞8～10 ULN →肝功能严重损害，或：ALT＞3 ULN 且BIL＞2 ULN时→肝功能严重损害。
（2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统表4-10 CTP的评分计分标准项目1分2分3分血清白蛋白（g/L）＞3528～35＜28血清总胆红素（μmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.3凝血酶原时间（秒）＜44～6＞6肝性脑病（级）Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ腹水无少量/中量大量注：5～6分为CTP A级或轻度肝功能不全；7～9分为CTP B级或中度肝功能不全；10～15分为CTP C级或重度肝功能不全。
2.肝功能不全调整剂量的方法（1）根据生化指标调整剂量：一般来说，排除其它因素后，当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时，应考虑停药，并禁用化学结构类似的药物。
表4-11 肝功能不全时基于生化检验结果进行剂量调整方法及部分药物药物名称剂量调整方法尼美舒利出现黄疸或ALT或AST＞3ULN：停药胺苯吖啶BIL＞34μmol/L：剂量减半比卡鲁胺ALT或AST＞3ULN：禁用柔红霉素BIL为25～50μmol/L：剂量减半BIL＞50μmol/L：剂量减半多西他赛ALT或AST＞1.5ULN或ALP＞2.5ULN：剂量减25%；ALT或AST＞3.5ULN或ALP＞6ULN：禁用来氟米特ALT升高为正常值的2～3倍：剂量减半如果继续升高或仍维持在80～120U/L：停药（2）根据CTP评分调整剂量A级患者用正常患者50%的维持剂量；B级患者用维持剂量的25%；C级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。
药学综合知识与技能(用药安全)模拟试卷8(题后含答案及解析)
药学综合知识与技能（用药安全）模拟试卷8(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题 2. B1型题 3. X型题1．下列关于肝功能不全时药代动力学改变的说法，不正确的是( )。
A．血浆中游离型药物浓度升高B．血浆白蛋白合成减少，游离型药物增加，使该药物作用增强C．主要通过肝脏内代谢清除的药物清除半衰期延长D．肝细胞功能受损，酶活性降低，所有药物的作用均增强E．肝功能不全患者要明确诊断，合理用药正确答案：D解析：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系统的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
知识模块：用药安全2．肝病患者慎用的药品是( )。
A．阿米卡星B．甲氨蝶呤C．泼尼松龙D．硫普罗宁E．头孢拉定正确答案：B解析：抗代谢药甲氨蝶呤容易引起胆汁淤积性肝损害、肝纤维化和肝硬化，肝病患者慎用。
阿米卡星、头孢拉定主要经肾排泄，是肾病患者慎用的药物。
知识模块：用药安全3．依据CTP评分，肝功能不全A级病人用药剂量为正常患者维持剂量的( )。
A．80％B．70％C．60％D．50％E．40％正确答案：D 涉及知识点：用药安全4．下列关于肾功能不全患者给药方案调整方法，错误的是( )。
A．肾功能不全者首选经肝胆代谢和排泄的药物B．肾功能不全而肝功能正常者，可选用经双通道(肝、肾)消除的药物C．肾功能不全而又必须使用明显肾毒性的药物时，可以延长给药间隔或减少给药剂量D．肾功能不全而又必须使用明显肾毒性的药物时，可以同时服用碳酸氢钠碱化尿液，以促进药物排泄，防止药源性疾病E．使用治疗窗窄的药物，应进行血药浓度监测，设计个体化给药方案正确答案：D解析：此题考查考生对肾功能不全患者给药方案调整方法的理解与掌握。
肾功能不全应避免或减少使用肾毒性大的药物。
注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
PB 31% ，50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量 肝脏代谢，代谢物无显著 （ Child-Pugh分级A、B级）；尚未 活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学 PB 71-89%，药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量； 代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者（Child-Pugh分级 量的10%，经胆汁和肾的排 C级）应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%， 荐剂量：静脉给药，初始100mg，随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。
伏立康唑
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次 维持2mg/kg,q12h， C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
棘白菌素类
药动学特点 卡泊芬净 肝功能不全剂量调整
1 无 无 ＜34. 23 28～34
3 3～4 中度以上 ＞51.3 ＜28
凝血酶原时间(秒)
≤14
15～17
≥18
注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分
肝性脑病临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等 肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应
其他药物
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系药物剂量调整在临床实践中扮演着重要的角色，特别是对于肝肾功能不全患者。
肝肾功能不全可以影响药物的代谢和排泄，从而可能导致药物在体内的积累或者浓度过低，进而影响药物的疗效和安全性。
了解药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系对合理用药至关重要。
1. 肝肾功能不全的药代动力学变化肝肾功能不全会导致药物代谢和排泄的改变，这些改变会直接影响药物的药代动力学。
在肝功能不全患者中，由于肝脏的代谢能力下降，药物的代谢速率也减慢，从而导致药物的半衰期延长。
此外，肝肾功能不全还可能导致药物在体内的蓄积，增加药物的毒性和不良反应的风险。
在肾功能不全患者中，药物的肾排泄率降低，药物的排泄速率减慢，从而增加药物在体内的浓度。
由于肝肾功能不全引起的药代动力学变化，通常需要进行剂量调整，以确保药物在肝肾功能不全患者中的疗效和安全性。
2. 药物剂量调整的原则药物剂量调整的原则包括根据药物在体内的代谢和排泄途径进行剂量调整，以及根据肝肾功能的严重程度进行剂量调整。
对于药物的代谢途径主要依赖肝脏的药物，需要根据肝功能情况进行剂量调整。
常见的方法包括根据肝功能严重程度调整药物的给药间隔或者减少每次的剂量。
对于药物的排泄途径主要依赖肾脏的药物，需要根据肾功能情况进行剂量调整。
常见的方法包括根据血肌酐浓度或者肾小球滤过率（GFR）调整药物的剂量。
此外，药物剂量调整还需要考虑个体差异，例如年龄、体重等因素。
3. 比较常见药物的剂量调整3.1 肝肾功能不全患者的抗生素药物剂量调整- β-内酰胺类抗生素：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。
- 氨基糖苷类抗生素：由于肾脏排泄途径，肾功能不全患者需要调整剂量和给药频率。
3.2 肝肾功能不全患者的抗凝药物剂量调整- 维生素K拮抗剂（华法林）：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。
3.3 肝肾功能不全患者的降糖药物剂量调整- 口服降糖药物（例如二甲双胍）：考虑到药物在肾脏排泄，肾功能不全患者需要调整剂量。
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展药物剂量调整在肝肾功能不全患者中起着至关重要的作用，它能确保患者获得恰当的药物治疗而避免不良反应。
药代动力学研究的进展使得我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢、消除和剂量调整有了更深入的了解。
本文将探讨药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学研究进展。
1. 剂量调整的必要性肝肾功能不全会对药物的代谢和排泄产生显著的影响。
肝功能不全会降低药物的代谢，导致药物在体内蓄积，增加药物的毒性。
肾功能不全会降低药物的排泄，引起药物在体内的半衰期延长，亦会增加不良反应的风险。
因此，针对肝肾功能不全患者，合理地调整药物剂量是非常必要的。
2. 肝肾功能评估的指标肝肾功能评估是进行药物剂量调整的前提。
常用的肝功能评估指标包括肝素酶、胆红素、白蛋白等。
而肾功能的评估指标则包括肌酐清除率、尿素氮、血尿酸等。
了解患者的肝肾功能水平有助于准确判断是否需要进行药物剂量调整。
3. 药物剂量调整的方法药物剂量调整的方法根据药物的特性和患者的个体情况而定。
常见的方法包括剂量减少、增加给药间隔、调整给药途径等。
在肝功能不全患者中，考虑到药物的代谢受损，通常需要降低药物剂量。
而在肾功能不全患者中，由于药物的排泄受限，需相应延长给药间隔或减少剂量。
因此，在进行药物剂量调整时，应综合考虑药物的药代动力学参数和患者的肝肾功能情况，制定个体化的治疗方案。
4. 药代动力学研究的进展药代动力学研究对药物剂量调整的指导具有重要意义。
随着研究的不断深入，我们对药物在不同肝肾功能状态下的代谢和消除机制有了更全面的认识。
研究表明，肝肾功能受损可能导致药物在体内代谢酶和转运蛋白的表达和活性发生变化，从而影响药物的药代动力学。
药代动力学研究还揭示了某些药物在特定肝肾功能不全患者中的剂量调整策略，提供了指导临床治疗的依据。
5. 临床实践中的问题与挑战在实际临床中，药物剂量调整仍然存在一些问题和挑战。
首先，正确认识肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响是关键，因为不同药物的肝肾清除率存在差异。
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
简述肝功能不良的病人用药应注意的问题
尊敬的读者：今天我将与大家共享有关肝功能不良的病人在用药上需要特别注意的问题。
随着生活水平的提高，各类疾病的治疗也不断得到进步，但是肝功能不全患者在用药时需要特别小心谨慎。
在日常生活中，我们可能并不太了解肝脏对药物的代谢、排泄和毒性的影响，而一些不当的用药可能会对肝功能不全的病人造成更大的伤害。
正确用药对于这类患者至关重要。
接下来，我们将逐步深入探讨肝功能不良患者在用药上需要注意的问题。
1. 肝功能不全对药物代谢的影响肝脏是人体内最大的脏器之一，它负责药物的代谢和排泄。
当肝脏功能不全时，其对药物的代谢和毒性处理能力也会下降。
这主要是因为肝脏细胞损伤或坏死，导致药物的清除速度减慢，从而增加药物在体内的滞留时间。
肝脏对一些药物代谢的酶活性也会受到影响，使得药物的代谢产物积累。
肝功能不全患者在用药时需要格外小心，以避免药物在体内过量或产生毒性代谢产物。
2. 药物选择与用量调整对于肝功能不全的患者，药物的选择和用量调整显得尤为重要。
一些药物在肝功能不全患者体内的清除速度明显降低，因此需要减少药物的用量或者延长给药间隔，以避免药物累积导致毒性反应。
在选择药物时，应尽量避免那些主要通过肝脏代谢和排泄的药物，以降低药物在体内的积累风险。
一些患者可能需要根据个体情况进行药物敏感性测试，以及定制个体化的用药方案。
3. 药物的副作用和毒性肝功能不全患者由于药物代谢和排泄能力下降，使得他们更容易受到药物的副作用和毒性的影响。
一些药物或其代谢产物在肝功能不全患者体内会滞留更长的时间，从而增加了出现药物相关性肝损伤的风险。
在用药过程中，患者需要及时关注药物的不良反应和毒性表现，一旦出现不适症状，应及时就医并调整药物治疗方案。
4. 个体化治疗的重要性鉴于不同患者的肝功能不全程度不同，药物的代谢和清除能力也有所差异。
对于肝功能不全患者，个体化治疗显得尤为重要。
医生需要根据患者的具体情况，结合临床表现、实验室检查等因素，制定个体化的用药方案。
抗真菌药物--肝肾功能不全时药物剂量
肝损害
肝功能不全患者慎用，严 重肝病患者禁用
警惕罕见肝毒性和剥脱性 皮炎的发生
有肝脏基础疾病的患者应 当尽量避免使用伊曲康唑
轻-中度：负荷剂量不 变，维持剂量减半。 轻度：无需调整； 中度：调整维持剂量为 35mg/d； 重度：尚无临床用药经验 轻-中度：无需调整； 重度：缺乏研究资料 无需调整
100% ＞ 警惕罕见肝毒性和剥脱 ≤50（未透析） 50% 皮炎的发生 定期透析患者 每次使用静脉制剂。
无需调整
无需调整 无需调整
轻度：无需调整； 中度：调整维持剂量为 35mg/d； 重度：尚无临床用药经 轻-中度：无需调整； 重度：缺乏研究资料 无需调整
抗真菌药物肝肾功能不全时用药
药物 常规用量
肾损害 24h给药 24h给药 24-36h给药 肝损害 1-5mg（0.02-0.1 mg/kg）起， ＞50 根据全身反应，每日或隔日增加 AmB 5mg，0.6-0.7mg/kg维持，最高 10-50 单次剂量不超过1mg/kg。 ＜ AmB脂质体 1mg/kg/d起，3-5mg/kg/d维持 负荷：800mg/d（12mg/Kg/d） 维持：400mg/d（6mg/Kg/d） 预防：200-400mg/d
10 50
肝功能不全患者慎用， 重肝病患者禁用
氟康唑
IPFI的确诊、拟诊和经验治疗: 第1-2天:200mg,Bid; 第3-14天:200mg, Qd;输注时间 有肝脏基础疾病的患者 肌酐清除率＜30mL/min的患者避免静脉给药。 伊曲康唑 不得少于1h; 当尽量避免使用伊曲康 序贯使用口服液:200mg,Bid； IPFI的预防治疗: 每天5mg/kg,疗程一般为2-4周。 负荷:6mg/kg,Q12h,连用2次； 维持:4mg/kg,Q12h。 伏立康唑 治疗不耐受者:将维持剂量降至 3mg/kg,Q12h。 首剂：70mg/d 卡泊芬净 维持：50mg/d 念珠菌感染：50-100mg/d； 米卡芬净 曲霉菌感染：100-150mg/d 阿尼芬净 首剂：200mg/d 维持：100mg/d 轻-中度：负荷剂量不 变，维持剂量减半。
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
糖肽及其他类
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
药动学特点 肝功能不全剂量调整
PB 55%，药物经肝脏代谢， 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药： 80-90%在24h内经肾以原型 肝功能损害患者可加重功能损害 排泄，少量随胆汁和乳汁 排泄。
PB 90-95%，在体内很少代 无需调整剂量 谢，80%以上在16内以原型 经肾排出。
莫西沙星50%经肝胆系统排出，轻中度无需调整剂量，重 度应用尚无资料
头孢哌酮肝胆系统排出40%，重度时应减量
罗继名,徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择, 中南药学,2006,4(1):73－74
王明贵.肝病与抗菌药物的应用,现代实用医学,2005,17(7):385-387
唑类抗真菌药
氟康唑 伊曲康唑
谢谢
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次
维持2mg/kg,q12h，
C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
卡泊芬净
米卡芬净
两性霉素 B
棘白菌素类
药动学特点 肝功能不全剂量调整
可致肝毒性及黄疸，肝功能减退 者更易致肝毒性，严重肝病者禁 用。
无需调整剂量
问题
肝移植病人常规使用卡泊芬净预防真菌感 染，首剂70mg，50mg/d维持
如何评估患者肝功能？ 是否需要调整用药剂量？
Leonor Periáñez-Párraga, Iciar Martínez-López, Pere Ventayol-Bosch, Francesc Puigventós-Latorre and Olga Delgado-Sánchez，Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease，REV ESP ENFERM DIG 2012; 104 (4): 165-184
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整
抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整抗生素在医学上扮演着重要的角色，可用于治疗感染性疾病，但在肝肾功能不全的患者中，抗生素的选择和剂量调整需谨慎进行。
本文将就此话题进行探讨，以指导临床实践。
一、影响抗生素处理的肝肾功能不全肝肾功能不全可能导致药物的代谢和排泄发生异常，从而影响抗生素在体内的药动学。
因此，在确定抗生素的选择和剂量时，必须充分考虑患者的肝肾功能状态。
肝功能不全会导致药物的代谢能力下降，进而延长抗生素的半衰期，增加患者暴露在药物的时间上。
而肾功能不全则会影响药物的排泄，导致药物的蓄积。
二、抗生素的选择与剂量调整2.1 抗生素的选择- 肝肾功能不全患者的抗生素选择首先要遵循病原学指导原则。
即明确病原体后，根据病原体的药物敏感性测定选择敏感的抗生素进行治疗。
- 同时，应尽可能选择具有较低肝肾毒性的抗生素。
例如，万古霉素和四环素类抗生素对肝肾的损伤较小，可优先考虑使用。
2.2 抗生素的剂量调整- 对于肝功能不全患者，需要降低需要通过肝脏代谢的抗生素的剂量。
一般来说，肝功能受损的患者，抗生素的剂量要进行相应减少。
可以根据患者的肝功能状态，调整剂量，并密切监测药物血药浓度。
- 对于肾功能不全患者，抗生素的剂量调整常取决于肾小球滤过率（GFR）。
通常，抗生素经肾脏排泄的剂量需要根据GFR的降低程度进行调整。
医生可以根据肾功能不全的严重程度调整剂量，并适时监测药物浓度与疗效。
三、常用抗生素的肝肾功能不全剂量调整策略举例3.1 青霉素类抗生素- 氨苄青霉素：肝肾功能不全剂量需减半。
- 青霉素G：肝肾功能不全需减少剂量和延长给药间隔。
3.2 大环内酯类抗生素- 红霉素：肝功能不全明显时需减少剂量和增加给药间隔。
- 克拉霉素：剂量仅需参考肾功能不全情况进行调整。
3.3 链霉素类抗生素- 阿奇霉素：肾功能不全时剂量需减半。
- 克林霉素：肝肾功能不全时剂量需减半。
以上仅为举例，具体剂量调整应根据患者具体情况而定。
肝、肾功能不全患者的给药护理
肝、肾功能不全患者的给药护理肝脏是人体内进行解毒及药物代谢的重要器官，大部分药物经肝脏代谢。
肝功能不良者，药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节均受到不同程度的影响，主要表现为首过消除降低，经肝脏代谢的药物消除变慢，药物与血浆蛋白结合减少及经胆汁排泄的药物转运减慢，可以使药物的药理效应和不良反应增强，甚至蓄积中毒，加重肝脏功能的损害。
肾脏是药物排泄的主要器官。
大部分药物经肾脏排泄，肾功能减退时，主要经肾排泄的药物消除变慢，t1/2延长，药物蓄积体内，致使药物作用增强，甚至产生毒性反应；肾功能减退者常伴有低蛋白血症，使得弱酸性药物与血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，血药浓度增加，药物不良反应亦增加。
因此，肝、肾功能不良者的给药护理，对于合理用药，减少药源性疾病及药物治疗事故极为重要。
一、药物对肝、肾的毒性(一)药物对肝脏的毒性1.药源性肝毒性分型①细胞毒型。
药物直接损害肝细胞，临床表现为：乏力、食欲缺乏、恶心、上腹不适、黄疸，血清氨基转移酶升高、絮状反应阳性，BSP潴留、凝血酶原时间 (PT)延长等。
细胞毒型可以由内在性肝毒性(即药物本身引起的肝毒性)和个体特异性肝毒性 (即过敏反应或特异质反应)所引起。
②胆汁淤积型。
损害为胆汁滞流和黄疸，临床表现为：肝内阻塞性黄疸、BSP潴留、血清氨基转移酶升高、碱性磷酸酶 (ALP)正常或偏高或偏低等。
胆汁淤积型也可以由内在性肝毒性或个体特异性肝毒性引起。
2.引起肝毒性的药物①抗精神失常药。
氯丙嗪的肝毒性主要为胆汁淤积，有1%～8%引起黄疸，大多在治疗1个月内出现，反应的发生通常与剂量无关，一般能于停药1～2个月后恢复，极少数死于肝衰竭。
吩噻嗪类药及地西泮等也可引起氯丙嗪类似的肝损害。
②抗癫痫药。
苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、三甲双酮等偶可发生肝损害，表现为肝细胞坏死，兼有ALP升高。
③解热镇痛抗炎药。
阿司匹林和水杨酸类具有潜在肝毒性，与药物的剂量有关，及时停药后肝功能可恢复正常。
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肝功能不全患者的给药方案调整
1.肝功能的评估方法
（1）用生化指标评价肝功能损害
——常用的指标有ALT、AST、ALP和BIL。
当：ALT＞3 ULN →肝损害敏感而特异的指标。
ALT＞8～10 ULN →肝功能严重损害。
或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN时→肝功能严重损害。
（2）用Child –Turcotte－Pugh（CTP）评分作为肝功能不全分级的评估系统。
注：5～6分为CTP A级或轻度肝功能不全；
7～9分为CTP B级或中度肝功能不全；
10～15分为CTP C级或重度肝功能不全。
2.肝功能不全调整剂量的方法
（1）根据生化指标调整剂量
见下表。
（2）根据CTP评分调整剂量
A级患者用正常患者50%的维持剂量；
B级患者25%；
C级患者应使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物。
注：排除其它因素后——
当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时，考虑减少药物剂量或加保肝药，如葡醛内酯、肌苷等；。