原发性高血压( Primary Hypertension )

充血性心力衰竭
☆肾脏疾病: 糖尿病肾病 肾功能衰竭(Cr>177mmol/L) ) ☆血管疾病: 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 ☆重度高血压视网膜病变:
出血或渗出 视乳头水肿
30
高血压危险度分层
血压(mmHg) 血压(mmHg) I级 I级 II级 II级 160160-179 100100-109 中危 中危 高危 很高危 III级 III级 ≥180 ≥110 高危 很高危 很高危 很高危 140SBP/ 140-159 90DBP 90-99 无其它危险因素 低危 1-2个危险因素 中危 ≥ 3个危险因素 高危 或靶器官损害 或有糖尿病 并存临床疾病 很高危
Optional Laboratory Tests
用于诊断继发性高血压 详见鉴别诊断) (详见鉴别诊断)
25
---JNCVI 原发性高血压危险分层---JNCVI
26
---JNCVI 原发性高血压危险分层---JNCVI
影响高血压病预后的因素
* 伴随的其它心血管病的危险因素 * 合并的靶器官损害 靶器官损害 * 并存的临床疾病
病因明确，占高血压的5%
2
高 血 压 诊 断 标 准
收缩压(SBP) ≥ 140 mmHg and/or 舒张压(DBP) ≥ 90 mmHg
3
血压水平定义与分类
-------1999 WHO/ISH
分类(成人≥18岁 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 舒张压(mmHg) 分类(成人≥18岁) 收缩压(mmHg) 理想血压 <120 and <80 正常 <130 and <85 13085正常高限 130-139 and/or 85-89 高血压
Radiography） Film Radiography）
21
其它（选择性）检查 其它（选择性）
Optional Laboratory Tests
眼底检查 动态血压 评价高血压靶器官损害的程度 诊断继发性高血压的检查
22
动
态
血
压
Ambulatory BP Monitoring , ABPM
那些病人需要？ 那些病人需要？ 病人需要
* 靶器官损害
☆ 左心室肥厚(超声 ECG X线) ☆ 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L ☆ 超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈 髂 股或主动脉) ☆ 视网膜普遍或灶性动脉狭窄
29
---JNCVI 原发性高血压危险分层---JNCVI
* 并存的临床疾病
☆脑血管疾病: TIA 缺血性脑卒中 脑出血 ☆心脏疾病: 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建
5
[病因和发病机制 病因和发病机制] 病因和发病机制
原发性高血压病因不清目前认为是： 原发性高血压病因不清目前认为是： 遗传 + 后天环境因素 有 关 学 说
血压调节 肾素 - 血管紧张素系统 钠与高血压: 钠与高血压:钠转运缺陷 精神神经学说: 精神神经学说:长期紧张 血管内皮功能异常: 血管内皮功能异常:收缩血管 胰岛素抵抗 其他: 其他:肥胖 吸烟 饮酒
6
平均动脉压（BP） 心排血量（CO） 总外周阻力（PR） 平均动脉压（BP）= 心排血量（CO）×总外周阻力（PR）
[病 理]
高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展
血管重构狭窄
(小动脉为主） 小动脉为主）
动脉粥样硬化
（中大动脉为主） 中大动脉为主）
靶器官缺血及功能损害
7
主要脏器病理改变-- 心脏
39
概 况
我国高血压病的严峻现状
高 高 高
低 低 低
误区 误区 误区
40
我国高血压病的严峻现状 “三高”
患病率高 患病率高
上海
年代
1959 1979 1991
患病率(%) 患病率(%)
5.11 7.73 11.88 32.3
前提
94万14岁↑ 94万14岁 60岁 60岁↑
至残率高 至残率高 死亡率高 死亡率高
4
单纯收缩期高血压
亚组(临界) 亚组(临界)
≥140 140-149 140-
[流行病学 流行病学] 流行病学
发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压 西方国家高血压患病率 15%-20% 我国高血压流行病学 患病率 ：1991年 11.88% 1979年 7.73% 1959年 5.11% 地区差： 城市高于农村、北方高于南方
I级(轻度高血压) 轻度高血压) 亚组(临界高血压) 亚组(临界高血压) II级 中度高血压) II级(中度高血压) III级 重度高血压) III级(重度高血压)
140140-159 140140-149 160160-179 ≥180
and/or
and/or and/or and
9090-99 9090-94 100100-109 ≥110 <90 <90
视网膜动脉变细 Ⅰ级 视网膜动脉变细 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 眼底出血或棉絮状渗出 出血或棉絮状 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出 出血或渗出物伴有视乳头水肿 Ⅳ级 出血或渗出物伴有视乳头水肿
11
正常眼底
桔红色，视盘边界清楚， 可见黄斑， 动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹
高血压危象 高血压脑病
高血压危重症
老年人（>60岁 高血压 老年人（>60岁）高血压
32
特殊类型的高血压
中青年多见 持续性DBP≥130mmHg
恶性高血压
临 床 特 点
视力迅速下降 (眼底出血、渗出和视乳头水肿) 肾损害突出
(持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全）
多死于肾衰 (或脑卒中、心衰)
病理特征
我国600万脑卒中 我国600万脑卒中 600 1998年我国居民死因 1998年我国居民死因
城市居民 农村居民
150万 △150万/年
脑血管病第二位
脑血管病第一位
41
我国高血压病的严峻现状 “三低”
知晓率低
1991年30省市95万人知晓率(%) awareness 城市 36.3% 农村 13.7% 1991年30省市95万人服药率(%) 城市 17.4% 农村 5.4%
心室肥厚、 高血压心脏病） 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）
8
主要脏器病理改变-- 脑
动脉硬化 1 血栓形成 高血压 2 脑小动脉瘤 急性血压升高 3 小动脉痉挛、缺血、 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病
9
脑梗塞
血管破裂
脑出血
主要脏器病理改变-- 肾脏
24小时平均血压值＜ 24小时平均血压值＜130/80 mm Hg 小时平均血压值
白昼均值＜ 135 / 85 mm Hg，夜间＜ 125 / 75 mm Hg 白昼均值＜ Hg，夜间＜ 夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失） 夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）
24
其它（选择性） 其它（选择性）检查
原 发 性 高 血 压
( Primary Hypertension )
河南中医学院第一附属医院 杜正光
1
[定 义 ]
是以体循环动脉压升高为主要表现的临床 综合征 是最常见的心血管疾病
[分 类 ]
原发性高血压（primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的95% 继发性高血压（secondary hypertension)
服药率低
treated
控制率低
controlled
血压控制在 <140/90mmHg
城市 农村 4.2% 0.9%
42
我国高血压病的严峻现状 “三个误区”
不愿服药
过高的血压+脑水肿和颅内压增高表现
颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神 志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷） 过高的血压导致脑灌注高
高 血 压 脑 病
35
特殊类型的高血压
老年人（＞60岁 老年人（＞60岁）高血压 （＞60
多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (SBP≥140mmHg, DBP<90mmHg) WHY? SIGH? 易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低 部分为混合型高血压 易发生靶器官损害
12
动脉变细-I级 动脉变细-- 银丝动脉
13
II级 II级-- 动静脉交叉异常14III级 III级 Nhomakorabea网膜出血
15
VI VI VI VI 级 视 乳 头 水 肿 渗 出 出 血
16
[临床表现及并发症] 临床表现及并发症]
一般表现 心: 并 发 症 脑: 肾: 血管:
症状: 症状:头痛 头晕 心悸 耳鸣 失眠等 体征 壁厚→腔大→ CHF / 冠心病 （心绞痛、心梗、心律失常 ） 微动脉瘤--血压骤升→脑出血 / 脑动脉硬化→TIA 、脑梗塞 肾小球硬化 主动脉夹层 肾动脉狭窄 阻塞性病变 17
常规和选择性实验室检查 [常规和选择性实验室检查]
routine and optional laboratory tests
实验室检查的目的
1 确定是否有靶器官损害和其它危险因素 2 发现高血压的原因
18
常规检查（JNC-VI JNC尿液分析（Urinalysis）
报告） 报告）
Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy
2 3% 1% 19
166 % 42%
Patients who are aware but remain untreated and uncontrolled
Hypertensive patients who are unaware
Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 1097-1102
全血细胞记数（Complete blood count） 血生化（Blood chemistry ） 血脂分析（Lipid profile） ECG（12-lead electrocardiogram）
血糖 电解质 肾功能 血尿酸
19
心电图
左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变
20
胸片（Plain
肾小球动脉纤维样坏死
33
特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症1
收缩压高为主（血压突然显著升高）
高 血 症状 压 危 象
头痛、烦躁、眩晕 恶心、呕吐、心悸 气急、视物模糊 可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病
发作短暂，控制血压后迅速缓解 交感神经亢进，血儿茶酚胺↑ ↑
34
特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症2
36
诊
断
正确测量血压 排除继发性高血压
37
治
疗
38
The Challenge
22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension
Hypertensive patients who are treated but uncontrolled Hypertensive patients who are treated and controlled
入球小动脉硬化→ 入球小动脉硬化→肾实质缺血 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 萎缩→ 化、萎缩→肾衰 恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤 恶性高血压→ 维素性坏死→ 维素性坏死→短期内出现肾衰
10
主要脏器病理改变-- 视网膜
Keitiz-Wangener分级 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级
27
---JNCVI 原发性高血压危险分层---JNCVI
* 心血管危险因素
☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 收缩压及舒张压I-III级 男 > 55岁 、女 > 65岁 吸烟 糖尿病 总胆固醇>5.72 mmol/L 早发心血管病家族史(男<55岁 女<65岁)
28
---JNCVI 原发性高血压危险分层---JNCVI
* * * *
typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction:
low risk ≤15% high risk ： 20-30%
medium risk ： 15-20% very high risk≥ 30%
31
特殊类型的高血压
恶性高血压
白衣高血压 (white coat hypertension) 白衣高血压 了解血压昼夜规律 了解血压昼夜规律 指导降压治疗和评价药物疗效 指导降压治疗和评价药物疗效 诊断发作性高血压及低血压 诊断发作性高血压及低血压
23
动
态
血
压
Ambulatory BP Monitoring , ABPM
高血压正常上限标准