急性脑梗死溶栓治疗后脑出血病例分享

状性出血患者，其抗血小板聚集药物起始时间应权衡血肿扩大风险
及卒中再发风险。
34
病例：
（2）溶栓后出血时间 总的来说，溶栓后症状性出血发生于溶栓后 36 h 内，仅一 半患者可于溶栓后 5～10 小时内诊断。对于溶栓患者，特 别是高出血风险患者，高强度神经功能检测及心电检测 （30 分钟一次）因从原有的 8 小时提升至 12 小时，以提 高早期出血诊断率。 对于卒中进展加重患者，出血早期的神经功能缺损症状可 能并不明显，因此对于 NIHSS 评分很高患者（NIHSS 评分 ≥ 12 分），应将其复查头颅 CT 时间提前。
5
既往史： 患有“高血压病”病史2余年，“氨氯地平5mg/次，1
次/日，口服；美托洛尔缓释片23.75mg/次，1次/日，口 服”，平时血压控制差，血压平时150/80mmHg, 个人史：
否认吸烟史，饮酒史10余年，约1斤/次。 初步诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级 很高危 3.高尿酸血症
7
13时20分：溶栓结束， NIHSS评分4分（面瘫1、右侧上肢 1、言语1、感觉1） 15时00分：收入溶栓科,患者血压存在波动继续给予微量泵 泵人硝普钠控制血压 15时20分：患者突发右侧肢体无力较前加重，右侧肢体3级，NIHSS评分8分（面瘫1、右侧上肢3、右侧下肢3、言 语1、感觉1） 16时15分：行卒中MRI
17
诊断： 1.脑梗死； 2.脑梗死后出血； 3.高血压病3级 很高危； 4.高同型半胱氨酸血症； 5.高脂血症； 6.脂肪肝； 7.肝囊肿。
病例：
18
病例：
治疗一周后查体： NIHSS评分5分（上肢2、下肢2、感觉1），意识清楚，
言语流利。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧面部针 刺觉较左侧减退，伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，右侧上肢 肌力3级，右侧下肢肌力3-4级，左侧肢体肌力5级，共济运 动稳准，腱反射（++），右侧病理征阳性，左侧病理征未 引出，右侧针刺觉较左侧减退，关节位置觉正常。
19
时间 点
溶栓 前
溶栓 后2小 时
第1天
NIHS
S评 4
8
8
分
第2天 8
第3天 第4天 第6天 第7天
8
5
5
5
病例：
治疗一周后复查头颅CT（2018-4-17我院）示：左侧基底节 区脑出血（吸收期）多发性腔隙性脑梗死
21
病例：
治疗2周后： NIHSS评分5分（上肢2、下肢2、感觉1），意识清楚，言语流
有一般卒中的相关危险因素。其治疗效果也与普通人群不同，其溶 栓治疗的效果如何呢？捷克 Anne 大学医院的 D Toni 等医生对此做 了总结，发表在 2012-3-20 的 Neurology 杂志上。
这项研究主要评价了卒中溶栓安全措施 - 国际卒中溶栓注册会 （SITS-ISTR）记录的青年卒中（18 到 50 岁）与老年卒中（51 到 80 岁）溶栓治疗的安全性与有效性。
他们评价了 2002 年到 2010 年 SITS-ISTR 中心记录的总计 27671 位 18-80 岁卒中发病后 4.5 小时内接受静脉阿替普酶溶栓治疗的患 者资料。主要结果评估为 3 个月内症状性脑内出血（SICH；24 小 时内 NIH 卒中量表恶化程度≥4，2 型脑实质内血肿），死亡率和功 能独立性（改良 Rankin 量表 [mRS]0-2 分）。
急性脑梗死溶栓治疗后脑 出血病例分享
临汾市人民医院溶栓科
刘龙
• 患者郭某某，36岁，男性；急性起 病。
• 主诉：右侧肢体力弱2小时30分
2
现病史：
患者于2018年4月8日上午8时左右无明显诱因出现右侧上肢 力弱,右手持物不稳，呈发作性,持续约10分钟左右症状完全 缓解，无头晕、恶心、呕吐，无视物旋转、视物模糊及复视， 无言语含糊、饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及肢体抽搐， 未予以重视及治疗；当天10:50时患者再次出现右侧肢体力 弱，表现为右手持物不稳，右下肢行走拖曳，症状持续不缓 解，伴言语不利，于11时30分就诊于我院急诊，11时39分行 头颅CT示未见出血灶， NIHSS评分4分（面瘫1、上肢1、言 语1、感觉1），血压为190/120mmHg,给予硝普钠50mg 1.2ml-2.4ml/h微量泵入控制血压，同时与患者家属交代溶栓
危险评分可用于指导患者及家属的期望及溶栓后监护的强度。部分 高风险患者仍能从溶栓中获益，因此，各类危险因素及预测评分不 应成为溶栓筛选的标准。
4.病理生理学
溶栓后出血转化的病理生理机制是多方面和相互关联的，包括缺
血性损伤、凝血障碍、血脑屏障破坏和再灌注损伤。
31
5.诊断与检测
（1）溶栓后检测
溶栓后需在重症病房或卒中单元至少监测 24 小时，主要观察血压 及神经功能缺损程度，24 小时内目标血压应＜180/105 mmHg；病 程中出现头痛、恶性、呕吐或神经功能恶化症状需行头颅 CT 检查， 以除外出血；若溶栓过程中出现上述症状，需及时停药，复查头颅
16
病例：
4.9 16排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血 多发性腔隙性脑梗死 4.11.16排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血多发性腔隙性脑梗死 4.16宝石64排CT:颅脑(平扫)：左侧基底节区脑出血（吸收期）多发性 腔隙性脑梗死 4.16宝石64排CT:胸部(平扫)：胸部CT平扫未见明显异常 4.12彩超检查:腹部(常规)：脂肪肝 肝囊肿 4.12彩超检查:双侧颈动脉：双侧颈动脉未见明显异常 4.12心脏彩超:心脏彩色多普勒超声(常规)： 左室舒张功能减低
CT 无出血后继续输注。
关于溶栓后抗血小板聚集药物及抗凝药物使用时机，该声明表示：
AHA/ASA 卒中指南禁止溶栓 24 小时内行抗血小板聚集药物及抗凝
药物的使用，目前虽有部分数据认为早期加用抗血小板药物可能获
益，但目前的几项随机试验均显示其无净获益，增加出血风险，且
可能使无症状出血转为症状性。因此，对于 24 小时头颅 CT 示无症
目前采用的症状性颅内出血（sICH）按照出血转化的放射学标准（HI1，HI-2，PH-1，PH-2，或远隔ICH）进行分类，并且需要采用NIHSS 评分的变化评价神经功能恶化的程度，以及说明病情恶化的原因。
26
病例：
27
溶栓后颅内出血转化的影像学分型病例：
29
图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右： PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血
肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白 0.00 ng/ml。 2018-04-09 红细胞沉降率：血沉 2.0 mm/h。2018-04-09 尿微量白蛋白：尿微量白蛋白 1446.68 mg/L↑（0-30）。 2018-04-09 空腹血糖 6.21 mmol/L↑（3.89-6.11） 2018-04-09 同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 57.69 umol/L↑。（0-18） 2018-04-09 心肌酶谱：肌酸激酶 207.99 U/L↑。（24.0-195） 2018-04-09 血脂四项：★总胆固醇 6.00 mmol/L↑（2.84-5.65）、甘油三酯 4.44 mmol/L↑（0.23-2.10）、 低密度脂蛋白 3.97 mmol/L↑（1.51-3.92） 2018-04-09 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 5.30 %。2018-04-10 风湿四项：抗链“O” 39.0 IU/ml。2018-04-10 尿沉渣检查(病区)：尿蛋白 +2。 2018-04-13 餐后二小时血糖：餐后二小时血糖 7.82 mmol/L↑。（3.90-7.80） 2018-04-17 24小时尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量 1.140 g/24H。（0.000-0.141）
25
2S01tr7o年ke1：2月ASHtrAok/Ae杂SA志急刊性登缺了A血H性A和脑A卒SA中的静科脉学声阿明替《普急酶性溶缺栓血后性卒 中阿替普酶静脉来自百度文库栓后出血出转血化性的转治化疗的和治预后疗》与预后的科学声明
1.定义
溶栓治疗后的 sICH 的定义主要基于 2 点：1）影像学检查提示出血 表现；2）神经功能恶化，对于其定义的不同理解常造成发病率及死亡 率的不统一。目前较为争议之处在于出血性梗死（hemorrhagic infarction HI）及脑实质血肿（parenchymal hematoma PH）较难鉴别， 以及出血是否应包括蛛网膜下腔出血、硬膜下出血及脑室出血。
3
获益及风险，患者家属同意签字后，血压控制于 180/100mmHg以下后，给予患者于12时20分行静脉溶栓治 疗阿替普酶总量81mg静脉推入8.1mgy余微量泵1小时泵完， DNT时间为40分钟。
4
急诊溶栓前查体：NIHSS评分4分（面瘫1、上肢1、言语1、 感觉1）血压 196/117mmhg，脉搏 77次/分， 意识清楚，言 语稍不利。无眼球震颤，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，， 右侧面部针刺觉较左侧减退，双侧角膜反射灵敏，双眼闭合 有力，双侧额纹对称，鼓腮无漏气，右侧鼻唇沟较左侧浅， 无构音障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难，伸舌略右偏。四肢 肌肉无萎缩，右上肢肌力4-级，右下肢4分，左侧肢体肌力5 级，腱反射（++），右侧病理征阳性，右侧肢体针刺觉较左 侧减退，关节位置觉正常。无脑膜刺激征。
2.危险因素与预测评分
目前有证据的危险因素包括高龄、卒中严重程度、基线血糖较高、
高血压、充血性心衰、肾功能不全、糖尿病、缺血性心脏疾病、房 颤、抗血小板药物的使用、白质疏松、影像学上急性梗死病灶已显 现、他汀类药物使用、脑微出血。
目前较为明确的是卒中严重程度，其 NIHSS 评分越高，出血风险 越大。
35
6.自然史和预后
目前出血类型与卒中预后相关性研究最多的是 PH-2，HI-1，HI-2 及 PH-1 研究较少。部分研究认为，PH-2 可显著增加患者 24 h 功能恶 化风险及 3 月死亡风险，PH-1 与早期功能恶化相关，但与远期预 后间并无相关性，HI-1 及 HI-2 与不良预后不相关。
24
青年患者的多因素分析显示，基础收缩压 (SBP) 是症状性脑出 血的唯一独立因素(p = 0.04)，原始 NIHSS 评分，原始血糖浓度， 原始影像学表现的梗死症状与更高死亡率与更差的功能恢复相关。 男性患者，卒中前改良 Rankin 量表分数和心房颤动与死亡率增高 相关，年龄、收缩压和之前卒中史与改良 Rankin 量表得分相关。
利。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧面部针刺觉较左侧减退， 伸舌居中。四肢肌肉无萎缩，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级， 左侧肢体肌力5级，共济运动稳准，腱反射（++），右侧病理征阳 性，左侧病理征未引出，右侧针刺觉较左侧减退，关节位置觉正常。 患者可以扶持下行走。
23
青年卒中患者是卒中人群中相对特殊的一个群体，他们往往没
静脉内应用阿替普酶溶栓治疗在青年缺血性 卒中患者中是安全的， 与老年患者相比更有优势。他们发现了一些与症状性脑出血、死亡 率和功能预后相关的一些因素。这些因素可用来更好的筛选青年卒 中适合溶栓治疗的患者。
这项研究提供了青年缺血性卒中患者与老年患者相比，静脉内应 用阿替普酶溶栓治疗有更低的残疾率与死亡率的 III 级临床证据。
8
18时00分：复查头颅CT示：左底节区脑出血
13
病例：
治疗： 1.心电监测、鼻导管吸氧； 2.卧床休息、低盐低脂饮食； 3.调脂稳斑：阿托伐他汀钙20mg/晚，口服； 4.脑保护：依达拉奉30mg/次，2次/日，静脉点滴； 5.控制血压、抑酸护胃、 对症支持治疗。
15
入院后检查：
实验室：2018-04-09 甲功五项：甲状腺素 5.64 ug/dl↓（6.09-12.23）
36
特别是存在凝血功能障碍者。
8.治疗 （1）逆转凝血功能药物
整体而言，伴症状性出血患者，特别是 PH-2 型患者，其自然病史 很差，死亡率接近 50%，致残率也很高，其他类型出血患者的预后 尚不明确，症状性出血合并缺血事件患者预后更差
7.治疗适应证
总体上，现有研究提示阿替普酶治疗24小时内sICH或伴有低纤维蛋 白原血症者是治疗的适应症。治疗无症状性出血的数据是有限的， 但是阿替普酶输注24h内任何无症状PH都可以考虑使用逆转药物，