急性脑梗死溶栓后出血管理0081

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26
HT的处理（2010年指南）
aICH的预后与无HT相比无差异，目前尚缺乏对其处理的研 究证据；缺乏sICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的 高质量研究证据。 • 推荐： 1. aICH者暂时无特殊治疗建议（D级证据，Ⅳ级推荐）。 2. sICH按脑出血处理。先停用抗血栓药（C级证据，I级荐）,
rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关
• 时间 • 出血率
3-6h <10%
6h
6-8h
25%
53%
使用剂量
<0.95mg/kg，并发严重脑出血的危险 较低。随剂量增加，出血率增加
精选课件 Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-21797
rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因
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9
溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险
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10
发生率(%)
rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组
（最初36h）
NINDS研究第一部分
50
40
30
20
10
6%
0%
0
症状性颅内出血
rt-PA® (n=144) 安慰剂(n=147)
强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处
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21
其他造成溶栓后出血的因素
• 对比剂对局部血管内皮的毒性作用 • 反复脑血管造影促成血管内成分外渗
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22
rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素
临床因素 生化标记物 影像学改变
溶栓剂(剂量、用药 血糖升高 途径、时间窗、不同 的溶栓剂)
卒中严重度
可以使用凝血因子和血小板输注（ D级证据，IV级推荐）。 3. 发生出HT又有血栓高危的患者，建议病情稳定后7～10d
开始抗栓治疗。
中国急性缺血性脑卒中精诊选治课件指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：12476-153
各国指南对溶栓血压的规定
2007年美国AHA/ASA缺血性卒中早期治疗指南 对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血
无症状性ICH
32(31.1%) 34(10.6%) 11(3.2%)
ICH总计 J-ACT ：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验
Minematsu K e精t 选a课l.件 Presented at 5th World Stroke Congr1e3ss
2008年的ECASS Ⅲ,sICH已经降到2.4%
Adjusted odds ratio
4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
60
OR
OR
2.8**
1.5*
Time Interval (OTT) [min]
120
180
1.5h
3h
OR 1.4*
240
300
4.5h
OR “1.2”
360 6h
精H选a课c件ke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–77146 .
出现症状性颅内出血者基线时病情较重
出血者NIHSS评分偏高（20分），而整体研
究人群平均为14分
出血者CT扫描中9%出现脑水肿，而整体研
究人群仅为4%
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for 精ac选ut课e 件ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158118–87.
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6
ECASS 试验中出血转化的分级
分型
出血形态
占位效应
HI I型 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血
无
HI Ⅱ型 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血
无
PH I型 不超过梗塞面积的30％的团块样出血 轻度
PH Ⅱ型 超过面积的30％，较浓密的团块样出血 显著
HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血
3%
2%
无症状性颅内出血
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acut精e 选i课sc件haemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158111–87.
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2
提要
溶栓后出血转化的机制与分类
溶栓后出血转化的风险与预后
溶栓后出血的治疗措施
标准化溶栓,降低出血风险
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3
Fra Baidu bibliotek
溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险
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4
出血性转化的分类
a 形态分类：
• 渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点） • 血肿形成（小动脉型，单个，团块）
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19
rt-PA溶栓治疗
不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组
3小时时间窗
Placebo r-tPA Delta
症状性颅内出血
1.1%
5.8%
+4.7%
mRS 0,1 NINDS(<3h) ECASSⅢ(3-4.5h)
26% 45.2%
39% 52.4%
＋13% ＋7.2%
病死率
21.0%
rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second Eu精ro选pe课an件-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet112998; 352: 1245-51.
J-ACT：治疗36小时内颅内出血发生率
症状性ICH(s-
ICH) 致死ICH
J-ACT
(N=103) 6(5.8%) 1(1.0%)
NINDS 试验
rt-PA
(N=312) 20(6.4%)
9(2.9%)
placebo
(N=312) 2(0.6%) 1(0.3%)
26(25.2%) 14(4.2%) 9(2.6%)
麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起 血液的渗出。
•再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫
梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发 生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。
• 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不
健全，再通时受血液冲击引起出血。
静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d）
研究项目
NINDS SITS-MOST ECASS I ECASS Ⅱ ATLANTIS ECASS Ⅲ
时间窗 症状性脑出血 死亡率 独立生活率 （小时） （sICH） （3个月） （3个月）
3
10.9%
17%
47.2
急性缺血性卒中溶栓治疗 出血性转化的管理
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1
出血性转化 （hemorrhageic transformation, HT）
1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的 脑梗死区内出血
出血性脑梗死 （hemorrhageic infarction, HI）
1951年，由Fisher提出
精选课La件rrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441 7
研究显示: 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化 和3月时死亡呈显著相关
HT* Type 1
HT* Type 2
PH** Type 1
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PH** Type2
8
溶栓后出性血转化的机制
• 闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血
红细胞增多
年龄
基质金属蛋白酶升高
CT上早期缺血改变
基线CT上大面积梗塞、水 肿、占位效应 腔梗的存在
糖尿病史
钙结合蛋白升高
PWI上血流灌注少
血压高 心衰史
早期纤维蛋白原降解 凝血病
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血脑屏障破坏
MRI上有微出血或白质疏 松
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溶栓后发生HT的时间
• 溶栓后颅内出血多发生在最初的4小时内 • 溶栓36h后，发生HT的可能极低(ECASS Ⅲ显示
Odds Ratio
1.61 1.15 1.28 1.16
2.32
95% CI
1.05 – 2.48 0.80 – 1.64 0.84 – 1.96 0.73 – 1.84
0.61 – 8.90
Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).
18.0%
-3%
所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 ;rt-PA的出血风险低于尿激酶、链激酶
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20
溶栓增加出血风险的可能因素
--2008年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南
基线症状严重 高龄 治疗时间延迟 既往有阿司匹林服药史 既往有充血性心力衰竭病史 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 违背了NINDS协议 血糖升高或糖尿病病史
15.2%
12.2%
梗死区域较大的点 状淤血,但无症状
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute isc精h选ae课m件ic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 151581–87.
荟萃分析显示: 愈早溶栓,预后愈好
(NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS)
Global outcome (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSS 0–1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775
3
7.3%
11.3%
54.8%
6
24.9%
22.3%
41.6%
6
8.5%
10%
40.3%
3–5
6.9%
17.3%
34%
3–4.5
2.4%
7.7%
52.4%
精选课件
14
rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似
发生率(%)
50
40
24.3%
30
19.6%
20
10
0
梗死区域边缘较小的 点状淤血
rt-PA (n=407) 安慰剂(n=386）
ECASS Ⅲ
Odds of Favorable Outcome (mRS 0 – 1) at 90 Days
Subgroup
Age < 65 years Age ≥ 65 Years Baseline NIHSS 0 – 9 Baseline NIHSS 10 – 19
Baseline NIHSS ≥ 20
二. 症状分类
• 症状性颅内出血（sICH) • 无症状性颅内出血(aSICH)
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5
NINDS标准分类
1 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的( 与急性神经症状和
体征相符的血管分布区)点状或边界模糊的不同的低密 度/高密度病灶
2 脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变
伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。
sICH大多发生在12～36h）
• 自发性出血转化发生率约为5％
2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指精选南课-件-美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员2会4
rt-PA治疗后发生颅内出血的时间一览表
病例 病因 性别 年龄 预后 有/无 血肿及
序号 组别
(mRs) 发现血肿时间
从发病到 死亡时间
27 G 0 男 60 40 G 5 女 74 43 G 5 男 48 54 G 0 男 71 81 G 4 男 56 95 G 0 男 80 96 G 6 男 72
6 用药后24h 5 用药后24h 4 用药后24h 6 用药后24h 2 用药后24h 6 用药后24h 5 用药后24h
第3天(48h)
第2天(24h) 第2天(24h)
精选课件
Paul.Trouillas, Stroke 1998,29:225529
溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险