广州社会工伤保险医疗待遇申请表.doc

广州市社会工伤保险医疗待遇申请表

参保人姓名个人电脑号

身份证号码

申请单位名称

申请单位社保编号

选择医疗待遇支付方式

（请在申请支付的方式上“√” ，并按要求准确填写相应内容）申请对单位支拨付单位社保编号

付□拨付单位名称

银行账号

开户名称

申请对私支付开户银行

□

申请对私支付原因

单位

同意申报，医疗待遇申请向（选择填写“单位”或“私人” ）支付，并对本表提供的信息负责，承担因提供的信息虚假或存在

瑕疵导致费用支付错误的法律责任。

意

申请单位：（盖章）

申请日期:年月日

见

经办人：联系电话：

填表要求：

1.“单位社保编号”填写单位系统内登记的社保号；

2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认；

3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户

支付；

4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。如用人单位社

保帐户已变更或缺失，请先到社保基金中心维护帐户信息；

5、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整、准确，涂改无效。

温馨提示：

为保障工伤医疗费用的顺利拨付，对私支付的帐户建议提供下列银行广州开户账户：光大银行、农业银行、广州银行、邮政储蓄银行、建设银行、工商银行、广发银行、中国银行、交通银行、招商银行、广州市农商银行。

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