急性冠脉综合症心电图诊断与治疗
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》是根据国家卫生健康委员会的要求和国际上关于急性冠脉综合征的最新指南制定的。
该指南是为了提高急性冠脉综合征患者在急诊科的诊疗效果，提供了一套完整的诊疗流程和治疗方案。
以下是该指南的主要要点：1.急性冠脉综合征的诊断-基于症状、心电图、血液标志物（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白）和影像学检查（冠脉造影、心血管CT等）进行诊断。
-心电图检查是最常用的诊断手段，ST段抬高或压低、T波倒置、新出现的束支传导阻滞等都是可能的表现。
2.分型和分级-按照临床特点和心电图改变，将急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
-根据患者的病情严重程度分为低危、中危和高危。
3.急性冠脉综合征的治疗-抗血小板治疗：在诊断急性冠脉综合征后立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以防止血栓形成。
-抗凝治疗：对高危和中危患者，可给予肝素、低分子肝素等抗凝药物，以增加血流动力学稳定。
-介入治疗：对STEMI患者，应尽早进行冠脉再通术（PCI）或溶栓治疗。
-保守治疗：对低危患者或不能及时进行介入治疗的患者，可以采用药物治疗和监测等保守疗法。
4.并发症的处理-心律失常：要积极处理心律失常，合理使用抗心律失常药物，必要时进行电复律。
-急性心力衰竭：对有充血性心力衰竭的患者应积极进行液体管理、使用利尿剂等措施。
-心源性休克：对有心源性休克的患者，应立即进行血流重建和血流动力学支持，必要时考虑机械辅助循环支持。
5.病情监测-对患者进行动态监测，包括24小时心电图监测、血压监测、心肺听诊等，及时发现并处理可能的并发症。
6.康复和转归评估-评估患者心功能和血液动力学稳定，制定个性化的心脏康复计划。
-定期复查心电图、超声心动图等，评估患者的康复情况和转归。
该指南的发布旨在规范和提高急诊科对急性冠脉综合征患者的处理，提高患者的生存率和生活质量。
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
NSTEMI
STEMI
STEMI：ST段抬高心肌梗死
NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者 （3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者 注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷 300mg负荷剂量进行分组。
主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。
30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率
结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。
JAMA, 2005;294:1224-1232
（3）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗用药
ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化 急性期（8类药）
抗缺血和其它治疗
长期二级预防
非药物干预
硝酸酯类、β受体阻滞剂、
ACEI/ARB、CCB、他汀等
急性冠脉综合征诊断与治 疗
抗心肌缺血治疗
一、发作时
休息、镇静、镇痛、吸氧、监护
速效硝酸盐（含服或静滴硝酸甘油）
二、缓解期
1. 硝酸盐制剂：常规使用，消心痛、异乐定 2. β-受体阻滞剂：
① 常用药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 ② 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 ③ 禁 忌 症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 3. 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米
组织因子 巨噬细胞
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
牢固但可逆的黏附
平铺的血小板 不可逆黏附
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
ST段抬高ACS
ST段不抬高ACS
CK-MB或肌钙蛋白升高
肌钙蛋白升高或正常
冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关
抗栓及预防并发症
充分抗血栓的治疗
常规应用
阿司匹林300mg
其它抗血小板制剂 氯吡格雷，替格瑞洛
抗凝治疗
肝素、低分子肝素
ACEI
卡托普利 依那普利
β-受体阻滞剂
倍他乐克 卡维地洛
HMGcoA还原酶抑制剂 辛伐他丁 普伐他丁
NSTEMI/UA的PCI治疗
有下列高危特征之一，应早期PCI
(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性 心肌缺血
修复 平滑肌细胞
炎症 巨噬细胞/T细胞
斑块稳定
斑块不稳定
Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3–S10
急性冠脉综合征诊治
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
急性冠脉综合征心电图诊断的最新进展
AＣＳ心电图诊断的最新进展蚌埠市第二人民医院心内科丁坤一、心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求，在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断，对梗死相关冠脉的确定，再梗死的诊断和鉴别，再灌注的诊断标准，左束支阻滞时心梗的诊断等，这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容。
ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息，ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息，是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具，AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性，唯一可以立刻决定治疗形式。
ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机），在几分钟内以获得专家的意见，可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗。
12导联心电图为决定治疗策略的关键，如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据，应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图，如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高，下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图及后壁导联，以发现有无右室梗死及后壁梗死。
急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法，ACS分为两大类：①ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UA②ST 段抬高ACS：STEMI。
STEMI流行病学资料，STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家，美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS住院。
据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30％的ACS患者为STEMI，可以推测美国每年约有50万例STEMI。
二、急性心肌梗死诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高，伴下列情况之一者：心肌缺血症状，心电图新出现病理性Q波，心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）。
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
1,急性冠脉综合征的诊断与治
ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂－塞氯吡啶 受体拮抗剂－
不良反应为： 不良反应为：
– 皮疹、腹泻（20%） 皮疹、腹泻（ ） – 连续使用 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%） 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（ ） – 血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的 血栓性血小板减少性指紫癜（ ），未经治疗的 ），未经治疗的TPP病人 病人
抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂 抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂
塞氯吡啶 氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和 受体诱导的纤维蛋白原和 抑制 血小板GPⅡ Ⅲ 受体的结合 血小板 Ⅱb/Ⅲa受体的结合
抑制血小板聚集作用大于ASP，48~72小时起效， ， 小时起效， 抑制血小板聚集作用大于 小时起效 停药一周作用消失。 停药一周作用消失。
中危的ACS患者特征 中危的ACS患者特征
病史：有心机梗死、 病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或 冠脉搭桥史， 冠脉搭桥史，服用阿斯匹林 胸痛特点： 静息胸痛持续 静息胸痛持续>20分钟 ， 就诊时 分钟， 胸痛特点 ： (1)静息胸痛持续 分钟 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能； 静 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静 息胸痛持续<20分钟 ， 休息或舌下含服硝酸甘 分钟， 息胸痛持续 分钟 油可缓解 体检所见：年龄>70岁，无阳性体征 体检所见：年龄 岁 心电图： 波倒置 波倒置>0.2mv，病理性 波 心电图：T波倒置 ，病理性Q波 心脏标志物：轻度增高(TnT>0.01但<0.1ng/ml) 心脏标志物：轻度增高 但
高危特征
严重的左心功能不全(静息或运动 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF<35%) 静息或运动 踏车评分为-11分 踏车评分为 分 激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区 激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区 大范围、 大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多 激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多 低剂量多巴酚丁胺(≤10ug/kg/min)或心率 或心率<120bpm 低剂量多巴酚丁胺 或心率
急性冠脉综合征诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。
【临床表现】(一)不稳定型心绞痛的临床表现(1)静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。
(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛，表现为自发性发作与劳力性发作并存。
(3)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阔降低。
(4)变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。
（二）非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1.有上述典型的心绞痛症状。
2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3.有典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)。
4.心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T (cTnT)、心脏肌钙蛋白I (cTnI) 或肌酸激酶同工酶(CK-MB)]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。
ESC急性冠脉综合征
ESC 急性冠脉综合征ESC (European Society of Cardiology) 急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，主要由不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死组成。
本文将讨论 ESC 急性冠脉综合征的基本概念、症状、诊断和治疗。
基本概念ESC 急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由缺血引起的心肌损伤所导致，主要包括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死 (NSTEMI)。
NSTEMI 是指心肌梗死时心电图未出现 ST 段抬高，而是显示为 ST 段压低、倒置或无改变。
ESC 急性冠脉综合征的确切发病机制并不十分清楚，但是一般认为是由于冠状动脉内膜斑块破裂、溃疡或破裂后血栓形成导致。
当血栓阻断了心肌营养血流时，会导致心肌缺血、缺氧和死亡。
尽管 ESC 急性冠脉综合征是一种危险的疾病，但高科技和药物治疗已经使患者的预后有了显著的改善。
必要的介入手术、药物治疗和心理支持都可以帮助患者度过这段难熬的时间并避免患者再次发作。
主要症状ESC 急性冠脉综合征的主要症状通常包括：1.剧烈胸痛或不适感，常在胸骨后部出现，可以向腹股沟、手臂、颈部或下巴辐射。
2.气短或呼吸急促。
3.出汗、恶心、呕吐和头晕。
4.过度疲劳或昏昏欲睡。
值得注意的是，由于女性冠心病的表现通常比男性轻微，因此女性常常没有明显的胸痛或胸紧，而出现其他以上症状。
同时，老年人和糖尿病患者也可能表现得非常不典型，因此，如果出现任何上述症状，应该立即就医。
诊断一旦怀疑 ESC 急性冠脉综合征，就需要尽快进行诊断以确保患者能够尽早接受治疗。
医生通常会进行临床评估，包括：询问症状、体格检查和心电图检查。
如果有必要，可以进行各种影像学检查，如超声心动图、核磁共振或计算机断层扫描(CT) 等。
在某些情况下，医生会进行导管介入治疗以清除冠状动脉内的血栓，并在必要时放置支架。
在大多数情况下，患者需要住院治疗，以确保有效监控和治疗。
治疗治疗的方法因患者的病情、症状和其他因素而异。
心电图作为急性冠脉综合征诊断的应用
心电图在急性冠脉综合征诊断中的应用摘要：心电图作为一个无损伤性的检查方法，之前已被用于多种疾病的诊断，特别是对心肌梗死有着特征性的诊断。
近年来随着冠心病领域出现了许多重要的进展，特别是急性冠脉综合征概念的提出，使心肌梗死的诊断模式发生了相应的巨大变化。
本文从心电图在急性冠脉综合征中的应用地位与前景做一论述。
关键词：急性冠脉综合征心电图诊断1、急性冠脉综合征与心肌梗死的新理念近年来，随着对冠心病病理生理认识的提高，以及冠心病治疗的进展，从临床应用的角度出发，已把各种冠心病的临床类型合成两大类：①急性冠状动脉综合征：包括不稳定型心绞痛，无ST段抬高的急性心肌梗死，ST段抬高的急性心肌梗死以及猝死；②慢性心肌缺血综合征：包括稳定型心绞痛，无症状性心肌缺血，X综合征，缺血性心肌病。
急性冠状动脉综合征是指冠心病患者的冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起大量的促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。
急性冠状综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，病情变化快，如果及时识别和治疗，将能转危为安，不能正确及时诊治时，则能贻误病情，死亡率很高。
因此，该综合征成为当今心血管领域研究的热点之一。
2、急性冠脉综合征的分型以往将急性冠状动脉综合征分为不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QWMI）。
临床上在心肌酶（CKMB）出现增高或者得到测定结果之前，无法区别不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死;是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q 波心肌梗死。
完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性心肌梗死再灌注治疗毫无实际意义。
由于急性冠状动脉综合征的治疗决策主要取决于心电图ST段是否抬高，因此可分为ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征急诊处理
二、再灌注治疗
不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩 短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌 注治疗的时间间隔，应<120min, 最好<60min） 1、STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接 受急诊PCI治疗（I，A）， 2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟内 行急诊PCI），应在到达医院后30分钟内开始溶 栓治疗（I，B）
或慢性严重高血压病史。
禁忌证及注意事项:
⑹：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率2～3），已知有出血倾向。
⑺：近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
⑻：近期（< 3周）外科大手术。 ⑼：近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
禁忌证及注意事项:
V2 S波加深
2019/5/27
血清心肌标志物的测定
表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间
项目
肌红 心脏肌钙蛋白
蛋白 出现时间（h） 1～2 100％敏感时间（h） 4～8 峰值时间（h） 4～8 持续时间（d） 0.5～1
UA、NSTEMI：不完全闭塞 不溶栓、 抗凝、抗血小板
STEMI ： 完全闭塞 溶栓、PCI
是不是所有心梗病人都可以溶栓？
了解一下
• 再灌注 • 1.溶栓 • 2.介入（PCI） • 3.搭桥（CABG）
介入治疗 （经皮冠状动脉介入治疗，PCI）
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术） （2）支架植入术 （3）斑块消融术 （4）激光心肌血运重建术
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
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2020/11/23
23
男 51岁
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☆不稳定性心绞痛与心肌梗死的根本区别： 不伴心肌酶学的升高；
有人称不稳定性心绞痛为流产的“心肌梗死”
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★AMI ☆全球MI的统一定义：
因心肌缺血而导致的心肌细胞死亡。
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☆AMI的诊断标准*
血清心肌标记物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过 99%参考值上限）并至少伴有以下一项临床指标：
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⑥T波的演变： —超急期后
少数病例T波恢复正常后一直保持直立不正后负至逐渐倒置。
—亚急性期或慢性期
倒置的T波逐渐加深， T波双峰对称， 形成冠状T波；
1-2周后渐浅，至直立为止；
少数病例T波将终身低平或倒置
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不典型者：T波仅有微细的外型变化
振幅相对增高而无高尖T波出现
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③超急性期T波改变的机制
机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增 大有关
④T波改变与Q波的关系
超急性期T波改变后出现Q波时，出现Q波的导联与T 波超急性期改变的导联一致
⑤无超急性期T波改变的原因 T波改变持续的时间短，未能捕捉到； 超急性期T波的改变微细而疏漏； 同时出现ST段抬高掩盖了T波改变
急性冠脉综合症的心电图诊断和治疗
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★急性冠脉综合症（ACS）的概念:
因冠状动脉内不稳定斑块破裂所致冠脉完全 性或不完全性闭塞、进而引发与急性心肌缺血相关 的一组临床综合征。
属于一组病情处于进展状态的疾病，发病急、 变化快、死亡率高，是当今心血管领域研究的热点 之一。
包括不稳定性心绞痛（UA）、无ST抬高的急 性心梗（NSTEMI）、ST抬高的急性心梗 （STEMI）及猝死。
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11
女 53岁 2007年04月7日
1mv=10mm
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12
女 53岁 2007年04月7日
1mv=10mm
2020/11/23
13
女 49岁 2007年07月29日
1mv=5mm
2020/11/23
14
女 49岁 2007年07月29日
1mv=5mm
2020/11/23
女 65岁 2012年04月05日20:07
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32
女 49岁
2020/11/23
33
女 49岁
2020/11/23
34
女 49岁
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★ACS之STEMI
☆超急性期-T波改变期：
①出现时间：症状发作时或后几分钟到几小时；
②典型特征： T波高尖、呈帐篷状或尖峰状，振幅可达 20mm，该特征出现在ST段改变前。
①心肌缺血症状；
②新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或LBBB；
③心电图病理性Q波形成；
④影像学-新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常
⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
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☆ AMI的分型 ST抬高的急性心梗（STEMI） 无ST抬高的急性心梗（NSTEMI）
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2
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★ACS之不稳定型心绞痛 ☆概念：
新近发生的静息心绞痛； 轻度活动后心绞痛； 近期内发作特点改变的稳定型心绞痛。
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☆不稳定心绞痛的心电图特征 ---只有40-80%的患者心绞痛发作时伴有 T波：降低/低平/冠状倒置，≥两个导联； ST段：多种形态的抬高与降低，动态变化大；
其他导联≥ 1mm 连续两个导联新发的从J点开始的ST-T改变：
ST段：水平型或下斜型压低≥ 0.5mm T波20：20/1在1/23R波为主或R/S>1的导联倒置≥ 1mm 6
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男 41岁 2013年10月21日08:57:54
7
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8
男 41岁 2013年10月21日09:33:59
15
男 50岁
2020/11/23
16
男 50岁
运动至5分钟时终止运动
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17
男 50岁
2020/11/23
18
男 50岁
2020/11/23
19
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20
男 51岁
2020/11/23
21
男 51岁 运动不到7分钟终止
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22
男 51岁
2020/11/23
37
2020/11/23
男 37岁 胸痛发作前
38
2020/11/23
男 37岁 胸痛发作时
39
2020/11/23
男 37岁 2分钟后描记 胸痛仍在发作
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超急性期鉴别诊断： 变异型心绞痛、高钾血症、早期复极综合症 脑血管意外、急性心包压塞、左室肥大 左束支阻滞、急性心内膜下心肌缺血
急性期的再分期：超急性期-T波改变期 急性早期-ST段改变期 心梗确立期-Q波期
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★ACS之NSTEMI : 与不稳定型心绞痛共称“无ST段抬高的ACS”； 主要表现：新发生的ST-T异常，且持续≥12h； 诊断：临床症状+心电图改变+血清心肌标记物。
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一过性抬高--冠脉痉挛 (变异型心绞痛) 一过性压低--心内膜下心肌缺血 新近出现的、显著的、持续的抬高--MI已经可能
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☆急性心肌缺血的ST-T诊断标准*
连续两个导联新发的从J点开始的ST抬高：
STV2-V3：男性 ≥40岁≥ 2mm 、 ＜40岁≥ 2.5mm 女性 各年龄段≥ 1.5mm
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☆MI分型的临床意义
①诊断提前、治疗提前（药物或介入）
②不仅定性、而且定量 STEMI 型：红色血栓，完全闭塞 NSTEMI型：白色血栓，非完全闭塞
③为治疗提供指导意见： 红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓
大大减少梗死面积
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☆MI的心电图分期： 急性期 亚急性期 慢性期
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☆进展期-ST段改变期： 亦称急性早期
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男 41岁 2013年10月21日09:56:11
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下壁导联与中胸导联ST段一过性抬高 呈交替性
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男 41岁 2013年8月2日造影:双支病变 累及回旋支及右冠
左回旋支的钝缘支80%狭窄、右冠50%狭窄、前降支心肌桥
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女 53岁 2007年04月7日
1mv=10mm