缺血性心脏病

心肌氧的供应
冠脉血流
心肌摄氧率 动脉血氧含量 冠脉血流量
60%-70%， 动静脉氧差已接 近最大值
血氧饱和度达95%
主要途径
在心肌需氧量增加时，能改善心肌供氧的主 要途径是增加冠脉的流量
依泊肃叶（Poisseuille）定律： Q=π△P r4/8ηL
Q=血流量 △P=压力差 L=管道长度 η=血液粘滞度
缺血性心脏病
（ischemic heart disease, IHD）
心血管疾病的危险性
WHO统计， 全球每年约 1700万人死 于心血管疾病
发病率高
老年人发病率接近
45% 死亡率40%
2020年预 死亡威胁大
计会增加 50%
最新资料显示，我国心血管病人患病率处于持续 上升阶段，患病总数目前已达2.3亿，平均每5个 成年人中就有1人患有心脏疾病。
缺血性心脏病的概念
指冠状动脉器质性或功能性改变,引起冠脉 血流供应和心肌氧需之间不平衡而导致的 以心肌缺血缺氧为主要特征的心脏病。
即心肌绝对或相对缺血而引起的心脏病
第一节 正常心肌的结构、功能代谢特点
1、冠脉血流量大 静息状态下成人冠脉流量约为60-
80ml/min.100g 心肌，占心输出量的4-5%，应激或剧烈运动时
脂肪酸转运障碍、 脂肪酸β氧化障碍
脂肪代谢中间产物引起心肌损害机制
FFA、脂酰辅酶A等对心肌细胞膜有“净化作用”， 增加膜通透性，小分子物质、酶漏出，离子分布 异常，导致心律失常、不可逆损伤、泵衰竭。
抑制心肌能量代谢和ATP转运（抑制柠檬酸合成 酶、丙酮酸脱氢酶）
抑制细胞膜钠泵、钙泵 抑制肉碱脂酰转移酶
2、缺血对心肌功能的影响
心肌收缩性减弱
机制： （1）心肌收缩成份破坏：心肌细胞变性、坏死、溶解 左室心梗面积<左室面积的20%，未发生心律失常，可不 发生心衰; 心梗面积>左室面积的20%，可发生心衰; 心梗面积=左室面积的40%时，可发生严重的心源性休克。 （2）心肌能量不足 （3）心肌兴奋-收缩偶联障碍 ：酸中毒
即当压力不变时，血流量与血管口径的4次方 成正比。
改变血管口径是调节冠脉流量的有效方式。
第二节 心肌缺血的原因— 心肌氧的供需不平衡
冠脉流 量角度
冠脉流量绝对不足 冠脉流量相对不足
冠脉流量绝对不足 （冠脉阻塞、痉挛）
冠状动脉阻塞
1 冠状动脉粥样硬化 最常见原因 机制： (1)粥样化斑块直接阻塞冠脉； (2)病损内膜不能产生足够量的抗血小板
PGI2 和内皮源性舒张因子EDRF减少，致血小 板在病损处聚集，释放强烈缩血管物质TXA2 注射大剂量垂体后叶素
冠脉流量相对不足
当心肌耗氧量增加或冠状动脉血氧含量 减少时，心肌也可发生缺氧，此时冠脉流 量并不减少，有时甚至还有所增多，但仍 不能满足心肌对氧的需求，因而心肌供血 处于不足的状态。
凝集物质如前列环素（PGI2），致 血栓形成； 2 风湿性及细菌性心内膜炎脱落 附壁血栓、梅毒性主动脉炎、原 发性主动脉炎、冠状动脉夹层动 脉瘤等。
冠脉流量绝对不足
冠状动脉痉挛
多发生在有粥样硬化病变的血管 诱因(剧烈运动、吸烟、强烈精神刺激、过量饮
酒等)； 植物神经功能紊乱、交感神经异常兴奋； 粥样硬化病变的血管内皮产生血管松弛性物质
4、心肌能量代谢的适应性强 可利用多种能源物质氧化供能。脂肪酸、葡萄糖是心 肌的主要能源物质 ATP来源：
（1）线粒体氧化代谢（脂肪酸60%-90%、葡萄糖 10%-40%）
（2）糖酵解（少）
5、心肌细胞含有非常丰富的线粒体
线粒体数目可达细胞总体积的25%-30%，呼吸酶活性 和含量高于其他组织。丰富的线粒体是大量产生ATP 的形态学基础，也是心肌为适应能量高消耗的一个重 要的适应性机制。
（3）脂肪酸β氧化受抑
脂肪酸β氧化受抑
活化
脂酰辅酶A合成酶
转运
肉碱脂酰转移酶
Biblioteka Baidu
肉碱
胞液
β氧 化
三羧 酸循 环
基质
血液中、心肌中FFA增多：
机制：
（1）心肌缺血
儿菜酚胺 激活CA
激活脂肪酶 cAMP
外源性脂肪分解 激活甘油三酯酶
心肌内源性脂肪分解
（2）脂酰辅酶A合成酶受抑 脂肪酸活化障碍
脂酰辅酶A、脂酰肉毒碱在心肌细胞中堆积：
（2）心肌收缩性增强
凡能影响心肌收缩力和速度的因素，如交感神经 兴奋，正性肌力药物（儿茶酚胺、洋地黄类）等， 都使心肌耗氧量增加。
（3）心率加快
心率在一定范围内（50-200次/分），心肌耗氧 量随心率的平方根增加而增大。心率增加4倍，心 肌耗氧量增加2倍。
2、动脉血氧含量减少
严重贫血； 高山病； 一氧化碳中毒
均可使冠脉血氧含量下降，心肌供氧减少。
第三节 缺血对心肌的影响
1、缺血对心肌代谢的影响
(1)有氧氧化减少，ATP和磷酸肌酸含量 下降
心肌内氧张力下降，脂肪酸、葡萄糖
心肌
等氧化代谢受阻；
缺血
线粒体呼吸链受抑，ATP降解成ADP、
AMP和磷酸
（2）糖酵解增强，乳酸增加
酸中毒抑制糖酵解关键酶： 己糖激酶、 磷酸果糖激酶 3-磷酸甘油醛脱氢酶 缺血心肌的能源80%来自糖酵解
全国每年死于心血管病的患者有350万
近年来，年轻人猝死的心脏意外事件频发，冠心 病呈现年轻化趋势
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病 Coronary heart disease,CHD
病理生理过程是心肌缺血 (myocardial ischemia)， 故又称缺血性心脏病 （ischemic heart disease, IHD）
可 增加4-5倍。 2、心肌毛细血管密度大 心肌横断面上2500根毛细血管/mm2,与心肌纤
维比 例达1:1
3、心肌细胞含有丰富的肌红蛋白( myoglobin Mb)
每克心肌组织含有Mb1.4mg。
Mb是由一条肽链和一个血红素辅基 组成的结合蛋白，是骨骼肌、心肌 内储存氧的蛋白质，肌红蛋白的氧 解离曲线不同于血红蛋白，为双曲 线型，和氧可逆结合，与氧的亲和 力比血红蛋白大，可起到暂时储氧 作用。有利于心肌从血液中摄取大 量的氧(70%)。
冠脉流量相对不足
心肌耗氧 量增加
冠状动脉 血氧含量
减少
心肌耗氧量增加 的主要因素
心室壁张力 增加
心肌收缩性 增强
心率加快
1、心肌耗氧量增加
（1）心室壁张力增加 心室壁张力越大，心肌耗氧 量越高
依据Laplace定律 T=PR/2h
T=张力 P=心室内压 R=心室半径 h=心室壁厚度
任何原因引起心室壁前负荷或/和后负荷增大时， 都可使心室壁张力增大，心肌耗氧量增大。