小儿骶管麻醉

术前发热，输液，抗生素。急诊先麻醉再降温
药理特点
(Character of pharmacology)
新生儿应用水溶性药物分布容积大，需较大剂 量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪 及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作 用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间 延长。
肾小球滤过率低，影响药物的排泄 MAC随年龄改变，麻醉药需要量：早产儿<足
硬膜外阻滞(Epidural anesthesia)：常用药 物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。 0.1％~0.2％ 布 比 卡 因 ， 1 . 5 ~ 2 mg／kg。 0.1％~0.2％丁卡因，1.2～1.5 mg/kg。计 算总量后先注入总量的1／4，作为试验剂量， 5分钟后无脊麻征象再注入剩余量
呼吸系统
(Pulmonary system)
婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分 泌物较多，易引起呼吸道阻塞
喉头位置高，C3-4（成人C5-6 ） 喉头最狭窄部位：婴儿—环状软骨；6岁后—
声门 呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。
胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱， 容易呼吸抑制
休克及低心排量小儿用氯胺酮，负性心肌肌力 作用，血压下降，甚至心跳骤停。
增高颅内压。恶心呕吐发生率高，最好与咪达 唑仑或地西洋合用
常用药物
丙 泊 酚 ( Propofol)： 起 效 快 而 平 顺 。 剂 量 2.5~3mg／kg方能达诱导效果。呼吸抑制作 用，剂量有关，2.5mg／kg静注20％病儿有 呼吸暂停。直接抑制心肌。降低颅内压、眼内 压
化验：有无低血糖、低血钙及钾钠，凝血障碍。 肛温>38ºC，Hb <8g／dL，上呼吸道炎症， 严重心肺功能不全等，择期手术应延期。了解 手术的范围和体位，出血量
小儿不易合作，部位麻醉也应按全麻准备
表2.小儿术前禁食时（h）
6个月以下
固体食物、 牛奶
4
糖水、果汁 2
6～36个月
6
3
＞36个月
8
禁忌症：仅限于休克的病例。 并发症及处理：同成人，但更应注意2点： 1、小儿硬膜外穿刺时易出血，尤其是用质地
哌库溴铵（Pipecuronium）：维持肌松90分 钟。对心血管系统无影响，适于心血管手术
部位麻醉
(Regional anesthesia)
局麻(Local anesthesia) ：门诊小手术，0.5 ％普鲁卡因或0.5％利多卡因，一次最大剂量 分别不超过8mg/kg和5mg/kg，以防逾量中 毒
注意: （1）新生儿不用镇静、镇痛剂
（2）一岁内的小儿禁用杜冷丁
麻醉方法
全麻是最常用的方法，除小手术可在面 罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下 完成外，较大手术应气管内麻醉
部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻 滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内 外的应用有增多趋势
全身麻醉
(General anesthesia)
细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30 ％，新生儿35％～40％。易脱水。婴儿脱水5 天，细胞外液即空虚（成人10天）
氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食 及液体限制耐Байду номын сангаас性差，故术前禁食时间应适当 缩短，术中适当输注葡萄糖
小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官 的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用 药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量
体温调节
(Thermoregulation)
新生儿体温易下降：调节机制不全，易散热。 体温低全麻易深，呼吸循环抑制；麻醉苏醒延 迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温
6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前 发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制 药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温 高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥
肾功能发育不全，2岁时达成人水平。吸收钠 的能力低。对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也 少。对液体过量或脱水耐受性低
胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5 个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的 发生率高
体液平衡和代谢
(Balance of body fluid and metabolism)
月新生儿<年长儿和成人<婴儿。小儿对吸入 麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，易过量
术前准备与用药
(Preoperative preparation and premedication)
麻醉前访视：了解病史，麻醉手术史，家族史。 与预计体重[年龄（岁）X2＋8kg]比较，了解 病儿发育营养。查体：牙齿，扁桃体，心肺功 能及有无发热、贫血、脱水等。
测量血压袖带要合适：上臂长度的 2／3。 袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高
6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次／ min，注意有无缺氧、迷走神经反射或 深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿 托品治疗，必要时暂停手术
表1.小儿心血管资料
收缩压 脉搏
mmH Bpm g 早产儿 50 150 新生儿 65 130 6月 90 120 1岁 95 120 5岁 95 90 12岁 120 80
丙 泊 酚 输 注 综 合 症 （ Propofol Infusion Sydrome, PIS） 长时间应用会导致PIS ，包括肝脾肿大、代 谢性酸中毒、高脂血症、心跳骤停等。易发生 在上呼吸道感染需要人工通气及需要长时间 （＞60小时）大剂量镇静的儿童
丙泊酚输注综合症（ PIS）
病例报道：1990年首次报道一名假膜性喉炎 患儿在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、吗啡 和潘库溴胺，连续镇静四天后出现心脏衰竭、 低血压和肝肿大
苏醒快且脑功能恢复完善。恶心呕吐发生率低， 适于小儿门诊手术及某些诊断性检查的麻醉
缺点：注射痛（33％~50％），药液中加人 利多卡因0.2mg／kg可减轻注射痛。无镇痛 作用
讨论： 小儿丙泊酚临床应用价值与风险
使用丙泊酚的问题：治疗严重惊厥，但仍有可 能诱发惊厥。有癫痫史的儿童慎用。适用于喉 罩通气的病人。术后患儿可耐受喉罩至苏醒
常用药物
异氟烷(Isoflurane)：麻醉诱导及苏醒快，肝 肾毒性小。对呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏 气，甚至出现喉或支气管痉挛，不直单独用于 小儿麻醉诱导
七氟烷(Sevoflurane)：诱导及苏醒更迅速。 适于麻醉诱导及维持。与钠石灰相互作用可产 生肾毒性产物，低流量紧闭麻醉应注意。肝肾 功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥 胖小儿应慎用或不用
脊麻(Spinal anesthesia) ：适于5岁以上,下 腹偿能及力下较肢大手，术但。如穿麻刺醉点平：面L3超-4。过小T4儿，循可环血系压代降 低；呼吸抑制，恶心呕吐。局麻药剂量可按体 重、年龄或脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔 距离）计算
部位麻醉
(Regional anesthesia)
肌肉松弛药
（Muscle relaxants）
米库氯铵（Mivacurium）：新合成短效，对 心血管系统无影响，由血浆胆碱酯酶水解。可 望替代琥珀胆碱。气管插管0.2mg／kg
罗库溴铵（Rocuronium）：血压轻度增高， 心率可加快，无组胶释放。0.3～0.6mg／kg， 维持20～24分钟
已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性 刺激有应激反应，故新生儿应和成人一 样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施
肝肾和胃肠系统
(Liver, kidneys and gastrointestinal system)
新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不 足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。 对药物的结合能力差，致新生儿黄疽；降解反 应减少，清除半衰期延长
小儿麻醉
小儿：出生～ 12岁
新生儿：1个月以内 婴儿：1个月～l岁 幼儿：2～3岁 儿童：4～12岁 新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变
化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小 熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方
法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处 于生理内环境恒定的状态
解剖生理特点
辅助药的用量必须控制，防呼吸循环并发症 全麻与硬膜外阻滞复合应用使小儿硬膜外阻滞
的应用指征扩大至胸腹部大手术
小儿硬膜外穿刺层次与硬膜外 判定指标与成人的不同之处
1、小儿皮肤至硬脊膜外腔的距离较短，黄韧 带较薄，负压又不明显，判断穿刺的成功多凭 落空感。
2、小儿脊柱平直，硬膜外腔脂肪组织，淋巴 管及血管丛较丰富，腔内间隙较小。而脂肪组 织较为疏松，有利于药液扩散，麻醉平面容易 升高，故穿刺点以腰段为宜。（偏低）
1992年五例接受丙泊酚注射的儿童死亡，年 龄从4周到6岁，平均注射速度7~10mg/kg ／h（66~115h）
英国药品安全委员会及生产厂家发出丙泊酚不 可用于小儿长时间镇静的警告
肌肉松弛药
（Muscle relaxants）
琥珀胆碱（Succinylcholine）：易产生心动 过缓，血钾升高，严重烧伤、截瘫患儿禁用
未成熟儿 1岁内 1-5 5-10
10-14
0.5% 0.8-1% 1-1.2% 1.2-1.5% 1.5%
（2）用药容量根据患儿身长、体重计算
2 +[体重（kg）－3]/5 +[脊柱长度（C7－S5的 cm数）－20]/5
硬膜外阻滞
适应症：适用于任何年龄的小儿，包括未成熟 儿的腹部手术，尤其对合并有其它合并症的患 儿，都显示出它的优点。
心脏指 血红蛋 氧耗量 血容量
数
白
L/min. g/dL ml/kg.m ml/kg
m2
in
100
2.5 17 6
85
2.0 11 5
80
2.0 12 5
80
3.7 12.5 6
75
4.3 13 3
70
神经系统
(Nervous system)