椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础
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椎管内麻醉教案
32
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
33
5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
34
• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
35
36
6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
1
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
5
6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
7
8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
2
二、椎管内麻醉的解剖基础
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
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5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
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• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
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6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
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二、椎管内麻醉的解剖基础
【医学课件】椎管内麻醉
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻常见的术中并发症
➢ BP↓HR ↓：多见于麻醉平面高者 ➢ 呼吸抑制： 常与腰麻平面过高有关
➢ 恶心呕吐：常见原因有
• 麻醉平面过高 • 迷走神经亢进，胃肠蠕动增强 • 牵拉腹腔脏器 • 对术中辅助用药敏感
对术中并发症一般需对症处理，可提前干预
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
粘连性蛛网膜炎 ➢ 病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和 瘫痪 ➢ 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应 ➢ 发生原因不明
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻后的神经并发症
马尾丛综合征
➢ 会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍 ➢ 轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁 ➢ 穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困
➢ 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根 ➢ 药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 ➢ 透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经
根和脊髓表面
二、椎管内麻醉的机制及生理
麻醉平面与阻滞作用
➢ 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用 针刺法测定皮肤痛觉消失的范围
脊神经节段在体表的分布
➢ T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线， T6—剑突下，T8—季肋部肋缘， T10—平脐线，T12—耻骨联合上 2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5— 小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿 背面以及肛门会阴区
腰麻的术后并发症 头痛 ：
➢ 发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4 天内症状消失
➢ 抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失
预防及处理
➢ 使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺 ➢ 围术期输入足量液体 ➢ 平卧休息，口服镇痛或安定类药物 ➢ 硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（2）局麻药容积：注入的量越多，扩散越广；相同药量，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入 则范围较小
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
麻醉学.第七章.第五节椎管内麻醉PPT
椎管内麻醉药物选择及作用机制
常用局部麻醉药物介绍
利多卡因
起效快，作用时间短，常 用于蛛网膜下隙阻滞和硬 膜外阻滞。
布比卡因
作用时间长，适用于长时 间手术，但起效较慢。
罗哌卡因
具有感觉和运动神经分离 阻滞的特性，常用于术后 镇痛。
药物作用机制探讨
阻断神经传导
局部麻醉药物通过抑制神经细胞膜的通透性，阻断神经冲动的传导，从而达到麻醉效果。
免损伤重要组织结构和减少并发症的发生。
03
椎管内麻醉操作技术
穿刺部位选择与定位方法
穿刺部位选择
根据手术部位和患者情况选择合适的 穿刺部位，如腰椎、胸椎等。
定位方法
采用体表标志、X线、超声等定位方法 确定穿刺点和穿刺方向。
穿刺技巧及注意事项
穿刺技巧
掌握正确的穿刺角度、深度和速度，避免损伤周围组织和神经。
呼吸抑制等并发症。
影响效果因素探讨
01
02
03
04
患者因素
年龄、性别、体重指数、并存 疾病等可影响椎管内麻醉效果
。
药物因素
局麻药的种类、浓度、剂量及 注射速度等可影响麻醉效果。
技术因素
穿刺技术、导管放置位置、注 药方式等可影响麻醉效果。
其他因素
手术种类、手术时间、环境温 度等也可对麻醉效果产生一定
椎管内外组织结构关系
01
硬膜外腔
位于硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙，其内有疏松结
缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛等。
02
蛛网膜下隙
位于蛛网膜与软脊膜之间的狭窄间隙，充满脑脊液，向上经枕骨大孔与
颅内蛛网膜下隙相通，向下达第2骶椎高度。
03
椎管内外组织结构关系的重要性
常用局部麻醉药物介绍
利多卡因
起效快，作用时间短，常 用于蛛网膜下隙阻滞和硬 膜外阻滞。
布比卡因
作用时间长，适用于长时 间手术，但起效较慢。
罗哌卡因
具有感觉和运动神经分离 阻滞的特性，常用于术后 镇痛。
药物作用机制探讨
阻断神经传导
局部麻醉药物通过抑制神经细胞膜的通透性，阻断神经冲动的传导，从而达到麻醉效果。
免损伤重要组织结构和减少并发症的发生。
03
椎管内麻醉操作技术
穿刺部位选择与定位方法
穿刺部位选择
根据手术部位和患者情况选择合适的 穿刺部位，如腰椎、胸椎等。
定位方法
采用体表标志、X线、超声等定位方法 确定穿刺点和穿刺方向。
穿刺技巧及注意事项
穿刺技巧
掌握正确的穿刺角度、深度和速度，避免损伤周围组织和神经。
呼吸抑制等并发症。
影响效果因素探讨
01
02
03
04
患者因素
年龄、性别、体重指数、并存 疾病等可影响椎管内麻醉效果
。
药物因素
局麻药的种类、浓度、剂量及 注射速度等可影响麻醉效果。
技术因素
穿刺技术、导管放置位置、注 药方式等可影响麻醉效果。
其他因素
手术种类、手术时间、环境温 度等也可对麻醉效果产生一定
椎管内外组织结构关系
01
硬膜外腔
位于硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙，其内有疏松结
缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛等。
02
蛛网膜下隙
位于蛛网膜与软脊膜之间的狭窄间隙，充满脑脊液，向上经枕骨大孔与
颅内蛛网膜下隙相通，向下达第2骶椎高度。
03
椎管内外组织结构关系的重要性
椎管内麻醉的解剖与生理基础
椎管内麻醉的解剖与生理基础一、椎管解剖（一）椎管及椎骨的结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4节尾椎组成。
成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。
颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。
典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。
椎体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用。
每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。
椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。
位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的常用穿刺路径。
从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平位,穿刺时可垂直进针。
从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。
而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较易进入椎管。
（二）椎管外软组织相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、棘间韧带及棘上韧带1. 黄韧带黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈。
黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。
黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。
2. 棘间韧带棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。
棘间韧带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。
3. 棘上韧带棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带部分组成,分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个棘突;浅层跨越3到4个棘突。
棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下肢痛。
椎管内麻醉PPT课件
(5) 排除针尖或导管在血管内; ① 肾上腺素试验; ②局麻药试验。
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
人 体
和 阻
表滞 示的作
分用
布： 区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
人 体
和 阻
表滞 示的作
分用
布： 区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、 心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶 心、呕吐、尿潴留等。
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四、 椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连 续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺 术：
腰椎间隙定 位图
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4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础 ppt课件
硬脊膜 软脊膜
蛛网膜
ppt课件
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致密坚韧 厚 少弹性 上端2.5mm 颈段1.5mm 胸段1.0mm 腰段0.33～0.66 骶段0.25mm
上端附于枕 骨大孔边缘 并与硬脑膜 连续 硬脊膜囊
ppt课件
硬脊膜
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硬脊膜囊 下端 平第2骶椎 向下包裹 终丝
ppt课件
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两侧髂后上棘连线 平第2骶椎 正是硬脊膜囊下端体表投影 少数人 在此线 下2cm
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A冠
脊髓后A 后根A
根A
前根A
脊髓前A 沿前正中裂下行
ppt课件 41
脊髓前A
根A
脊髓后A
ppt课件 42
后根V
脊髓后 V
椎内V丛
脊髓前V
ppt课件
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椎内V丛
椎外V丛
ppt课件 44
第四节椎管内麻醉穿刺
(一)硬膜外阻滞麻醉 (二)蛛网膜下隙阻滞麻醉
(三)骶管阻滞麻醉
ppt课件
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(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 (1)后正中穿刺 进针方向 层次 (2)旁正中穿刺 中线旁1.5-2cm 层次
硬 膜 外 隙 内 的 椎 内 静 脉 丛
硬膜后隙 的宽度 下颈段 1.5～2mm 中胸段 3～5mm 第2腰椎 5～6mm
ppt课件 26
枕 上骨 端大 附孔 着边 于缘
硬膜外 隙与颅 腔不通
硬脊膜
ppt课件 27
关 于 负 压
ppt课件 28
第2骶椎以下的骶管也属硬膜外隙
5.7cm 容量20～30ml
ppt课件 46
(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 3.与结构有关的其它几个问题 绝对防止注入蛛网膜下隙 麻醉平面和麻醉范围 交感神经与硬膜外麻醉关系
锥管内麻醉(持续硬膜外麻醉与腰麻)[可修改版ppt]
![锥管内麻醉(持续硬膜外麻醉与腰麻)[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/69d6e7de76c66137ee0619f3.png)
(2)术后并发症: ① 腰麻后头痛（发生率3-30%）; ② 尿潴留； ③ 化脓性脑膜炎； ④ 腰麻后神经并发症。
7 、腰麻后并发症的防治:
① 细针穿刺（26G穿刺针）； ② 补足液体；
③ 头痛发生后平卧休息、服止 痛药、镇静药等、针灸；
④ 重者硬膜外腔充填，注射生 理盐水、右旋糖酐，自体血等。
① 对呼吸的影响 ：取决于阻滞 平面的高度。
② 对循环的影响 ：低血压、心 率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶心、 呕吐、尿潴留等。
四、 椎管内麻醉方法
(一: 重比重 、 等比 重 、 轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、 中平 面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
腺素试验; ②局麻药试验。
阻力消失：
针进入皮肤--皮下组织--脊上韧 带--脊间韧带--接一盛有生理盐水 内有一小汽泡的注射器，推动注 射芯，有回弹阻力感，同时汽泡 缩小，液体不能注入，反复推注 试探，继续缓慢进针，一旦刺破 黄韧带，阻力顿时消失的落空感， 注液无阻力，表示到达硬膜外腔， 回抽无液。
前根—从脊髓前角发出由运动神 经纤维和交感神经传出纤维组成。
后根—由感觉神经纤维和交感神 经传入纤维组成，进入脊髓后角。
三、椎管内麻醉的机制及生理
1 、脑脊液 成人总容积为120~150mL（脊 蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液 pH7.35，比重1.003~1.009。压力 70~170mmH2O 。
2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊
神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： ① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜 下腔 ② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞 脊神经。 ③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜。
3
第10章 椎管内麻醉【113页】
T10
会阴
T10
膀胱、前列腺
T10
下肢（止血带）
T8
睾丸、卵巢
T8
下腹部内脏
T6
腹部其他脏器
T4
禁忌症
1.穿刺部位的感染：绝对禁忌 S疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白
质炎、高颅压 3.心血管功能差：休克、心衰 4.败血症：
禁忌症
5.脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺 点）、严重腰背痛。
6.病人拒绝，不合作。 7.腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，
1，在L1-2穿刺可损 伤脊髓
2，硬脊膜
3，针位于硬膜外腔
4，5，针位于蛛网 膜下腔
6，骶尾韧带
7，针位于骶管腔
第一节 蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局 麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散， 蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局 麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特 点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌 松良好的特点。
蛛网膜下腔麻醉的管理
手术过程持续吸氧。当肋间肌麻痹（胸 式呼吸减弱、腹式呼吸增强）、膈肌麻 痹时造成呼吸困难时应该实施人工通气， 不应给与呼吸兴奋药。
蛛网膜下腔麻醉的管理
恶心、呕吐原因： 1、血压骤降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢。 2、迷走神经功能兴奋，胃肠蠕动增加。 3、手术牵拉内脏。 处理： 1、是否血压降低：提升血压 2、迷走神经兴奋：暂停手术、内脏神经封闭 3、氟哌利多2毫克或恩丹西酮4毫克等
常用的局麻药
普鲁卡因，配制：100-150mg 溶于3ml 的脑脊 液，重比重，最高剂量200mg ，浓度不能高于 6%（神经毒性），起效1-5min ，麻醉作用可 靠，维持时间最短45-90min 。
丁卡因，配制：重比重，1-1-1溶液（1%丁卡 因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄碱1ml）常用量1015mg ，最高剂量20mg，起效慢5-10分钟，有 时不可靠，维持时间2-3 h。
椎管内麻醉概述
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
36
（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
32
（三）恶心呕吐：发生率高达1+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
33
术后并发症
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
36
（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
32
（三）恶心呕吐：发生率高达1+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
33
术后并发症
椎管内麻醉
（四）并发症
1.术中并发症 （2）局麻药毒性反应 （3）血压下降 （4）呼吸抑制 （5）恶心呕吐
四、硬脊膜外阻滞
四、硬脊膜外阻滞
（四）并发症
2.术后并发症 （1）神经损伤 （2）硬膜外血肿及早诊断，8小时内行椎板切开减压术 （3）脊髓前动脉综合征 （4）硬膜外脓肿 （5）导管拔出困难或折断
硬膜外血肿T1+T2磁共振扫描
椎管内麻醉
概念
蛛网膜下隙阻滞（spinalblock，简称腰麻） 硬膜外间隙阻滞（epiduralblock） 腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia）
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管
（二）韧带
棘上韧带、棘间韧带和黄韧带
（三）脊髓、脊膜与腔隙
试验剂量 追加剂量
四、硬脊膜外阻滞
（三）麻醉平面的调节
硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性 影响平面的主要因素有： ①局麻药容积 ②穿刺间隙 ③导管方向 ④注药方式 ⑤病人情况 此外，还有药液浓度、注药速度和病人体位等也可产生一定影响
四、硬脊膜外阻滞
（四）并发症
1.术中并发症 （1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia,TSA） 硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象 临床表现：注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止 治疗：面罩加压给氧，紧急气管内插管人工呼吸，加速输液，血管加压药维持循环稳定 预防必须严格遵守操作规程，穿刺时仔细谨慎，导管置入硬膜外间隙后应回抽无脑脊液，用药 时必须给试验剂量，确定未注入蛛网膜下隙后方可继续给药
四、硬脊膜外阻滞
（五）适应证和禁忌证
椎管内阻滞的解剖学基础
四个弯曲
三 层 韧 带
脊麻
1898 August Bier 应用3ml 0.5% cocaine 第一次成功的脊椎麻醉实验
腰麻的解剖学基础
蛛网膜下腔是环绕于脊髓的环形腔体 蛛网膜下腔为脑脊液所充满 成人为100-150ml (120-160ml)：脑室60－70ml，颅蛛
网膜下腔35－40ml，脊蛛网膜下腔25－35ml
体位：侧卧位、坐位、俯卧位 间隙：L2-3、L3-4、L4－5等 穿刺针：细 特征：脑脊流出
局麻药浓度
• 重比重 • 等比重 • 轻比重
局麻药浓度
轻比重液
轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制：剂量是 重要因素，注药的速度亦非常重要； 平面虽可用变化体位调节，但可调的范围较重比重小， 注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败； 比重低，对运动神经阻滞弱，显效较慢，即使交感神 经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻 醉维持时间短， 对老年、体弱、孕妇为较安全的麻醉方法；
硬膜外麻醉
• 将局麻药注射于硬脊膜外间隙， 阻滞脊神经根部，使其支配的 区域产生暂时性麻痹。
脊椎的四个曲对腰麻的意义
颈曲 向上方突起，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经 麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T5-6，腰 麻药可沉积于此（重比重），使内腔大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散， 此曲的高点为L3-4，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平 面会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分布 的部位麻醉早而持续时间长
术后并发症 -
下肢瘫痪 马尾综合症
马尾与粘连性蛛网膜炎， 下肢感觉、运动长时间不恢复，大便失禁， 尿道扩约肌麻痹； 恢复缓慢；
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关系，是一个神经 科、麻醉科的用于腰穿、硬 腰联合、蛛网膜、骶管麻醉 的基础课件。
椎管 (一)椎管壁的构成 (二)椎管腔的形态
(一)椎管壁的构成 前壁 椎体后面 椎间盘后缘 后纵韧带
(一)椎管壁的构成 后壁 椎弓板、黄韧带、关节突关节
(一)椎管壁的构成 椎弓根、椎间孔
脊髓前A
根A
脊髓后A
后根V
脊髓后 V
椎内V丛
脊髓前V
椎内V丛
椎外V丛
第四节椎管内麻醉穿刺
(一)硬膜外阻滞麻醉 (二)蛛网膜下隙阻滞麻醉
(三)骶管阻滞麻醉
(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 (1)后正中穿刺 进针方向 层次 (2)旁正中穿刺 中线旁1.5-2cm 层次
(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 3.与结构有关的其它几个问题 绝对防止注入蛛网膜下隙 麻醉平面和麻醉范围 交感神经与硬膜外麻醉关系
两侧在脊N根周围形成脊N周围隙
向上与 脑蛛网 膜下隙 相通
蛛网膜下隙 下端也平 第2骶椎
马 第1腰椎 尾 下缘 悬蛛 垂网 终 于膜 池 池下 内隙 脑 第2骶椎 脊 液 中
腰椎穿刺 腰麻
脑脊液(略) 软膜下隙(略)
(四)脊神经根
根丝 蛛网膜下隙段 硬膜外隙段
3层被膜包裹脊N根
C1~7神经从同序 颈椎上方椎间孔出 椎管。 C8神经从第7颈 椎与第1胸椎之间的 椎间孔出椎管。 胸腰神经从同序 椎骨下方椎间孔出 椎管。
脊髓节段 比同序椎骨 C1-4 大致同高 C5-8 高 1 个椎骨 T1-4 T5-8 高2个椎骨 T9-12 高3个椎骨 L1-5 平第10、11胸椎 S1-5 平第12胸椎 Co 和第1腰椎
脊髓下端位置
成人平第1腰椎下缘 新生儿平第3腰椎
颈膨大 C4-T1
腰骶膨大
脊髓圆锥
腰骶膨大 L2-S3
硬膜后隙 的宽度 下颈段 1.5～2mm 中胸段 3～5mm 第2腰椎 5～6mm
枕 上骨 端大 附孔 着边 于缘
硬膜外 隙与颅 腔不通
硬脊膜
关 于 负 压
第2骶椎以下的骶管也属硬膜外隙
5.7cm 容量20～30ml
为潜在间隙
硬膜下隙 在硬脊膜 与蛛网膜 之间
蛛网膜下隙
蛛网膜与软膜之间 充满脑脊液
(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉 1.体位 2.层次
(三)骶管阻滞麻醉 1.体位 俯卧位 盆下垫高 2.层次 皮肤 浅筋膜 骶尾背侧 浅韧带
45°
•
骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融 化而成，嵌夹在骨盆与 骨之间，其两侧称为骶髂关节。 骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为 腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆 腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下 组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊 椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜 外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨 水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它 与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角 是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手 中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨 顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突 起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为： 在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔） • 上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨 性管道中。
终丝
脊髓下端 终丝 通过椎管下段
出骶管裂孔 附着于尾骨
(一)脊髓被膜 软脊膜 脊髓蛛网膜 硬脊膜
硬脊膜 软脊膜
蛛网膜
致密坚韧 厚 少弹性 上端2.5mm 颈段1.5mm 胸段1.0mm 腰段0.33～0.66 骶段0.25mm
上端附于枕 骨大孔边缘 并与硬脑膜 连续 硬脊膜囊
硬脊膜
硬脊膜囊 下端 平第2骶椎 向下包裹 终丝
侧壁
(二)椎管腔的形态
T4-6最狭小
C7 L4 较 小
二、椎管内容物
(一)脊髓 (二)脊髓被膜 (三)被膜间隙 (四)脊神经根 (五) 血管
(一)脊髓
脊髓节段 与每1对脊N相连 的1段脊髓
脊髓共分5部 31节段 颈髓(C) 8节 胸髓(T) 12节
腰髓(L) 5节 骶髓(S) 5节 尾髓(Co) 1节
两侧髂后上棘连线 平第2骶椎 正是硬脊膜囊下端体表投影 少数人 在此线 下2cm
硬脊膜囊两 侧伸出31对 袖状鞘筒 称根硬膜 包裹脊N根
根硬膜较薄
脊髓蛛网膜 薄 透明 贴于硬脊膜 内面 蛛网膜囊 下端也是 平第2骶椎 向两侧伸出 根蛛网膜
蛛网膜绒毛
软脊膜 薄软富血管 附于脊髓表 面深入沟裂 还包裹每条 脊神经根丝 终丝由软膜 构成 齿状韧带
胸腰神经从同序 椎骨下方椎间孔出 椎管。 S1~4神经分前、 后支从骶前、后孔 出骶管。 S5、尾神经从骶 管裂孔出骶管。
马 尾
马 尾
(五)脊髓血管 1.动脉
T4
L1
脊髓前A 脊髓后A 沿 都 沿 前 发 后 正 自 外 中 椎 侧 裂 A 沟 下 下 行 行
A冠
脊髓后A 后根A
根A
前根A
脊髓前A 沿前正中裂下行
(三)被膜间隙 1.硬膜外隙 2.硬膜下隙 3.蛛网膜下隙
硬脊膜与椎管壁之间的窄隙含V丛 硬膜外隙 疏松结缔 硬膜后隙 脂肪组织 硬膜前隙 淋巴管
有的人在前、后隙中线处结缔 两侧部经椎间孔通椎旁间隙 组织较致密，形成矢状位纤维隔 脊N根在根硬膜包裹下通过两侧部
硬 膜 外 隙 内 的 椎 内 静 脉 丛
椎管 (一)椎管壁的构成 (二)椎管腔的形态
(一)椎管壁的构成 前壁 椎体后面 椎间盘后缘 后纵韧带
(一)椎管壁的构成 后壁 椎弓板、黄韧带、关节突关节
(一)椎管壁的构成 椎弓根、椎间孔
脊髓前A
根A
脊髓后A
后根V
脊髓后 V
椎内V丛
脊髓前V
椎内V丛
椎外V丛
第四节椎管内麻醉穿刺
(一)硬膜外阻滞麻醉 (二)蛛网膜下隙阻滞麻醉
(三)骶管阻滞麻醉
(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 (1)后正中穿刺 进针方向 层次 (2)旁正中穿刺 中线旁1.5-2cm 层次
(一)硬膜外阻滞麻醉 1.体位 2.穿刺入路 3.与结构有关的其它几个问题 绝对防止注入蛛网膜下隙 麻醉平面和麻醉范围 交感神经与硬膜外麻醉关系
两侧在脊N根周围形成脊N周围隙
向上与 脑蛛网 膜下隙 相通
蛛网膜下隙 下端也平 第2骶椎
马 第1腰椎 尾 下缘 悬蛛 垂网 终 于膜 池 池下 内隙 脑 第2骶椎 脊 液 中
腰椎穿刺 腰麻
脑脊液(略) 软膜下隙(略)
(四)脊神经根
根丝 蛛网膜下隙段 硬膜外隙段
3层被膜包裹脊N根
C1~7神经从同序 颈椎上方椎间孔出 椎管。 C8神经从第7颈 椎与第1胸椎之间的 椎间孔出椎管。 胸腰神经从同序 椎骨下方椎间孔出 椎管。
脊髓节段 比同序椎骨 C1-4 大致同高 C5-8 高 1 个椎骨 T1-4 T5-8 高2个椎骨 T9-12 高3个椎骨 L1-5 平第10、11胸椎 S1-5 平第12胸椎 Co 和第1腰椎
脊髓下端位置
成人平第1腰椎下缘 新生儿平第3腰椎
颈膨大 C4-T1
腰骶膨大
脊髓圆锥
腰骶膨大 L2-S3
硬膜后隙 的宽度 下颈段 1.5～2mm 中胸段 3～5mm 第2腰椎 5～6mm
枕 上骨 端大 附孔 着边 于缘
硬膜外 隙与颅 腔不通
硬脊膜
关 于 负 压
第2骶椎以下的骶管也属硬膜外隙
5.7cm 容量20～30ml
为潜在间隙
硬膜下隙 在硬脊膜 与蛛网膜 之间
蛛网膜下隙
蛛网膜与软膜之间 充满脑脊液
(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉 1.体位 2.层次
(三)骶管阻滞麻醉 1.体位 俯卧位 盆下垫高 2.层次 皮肤 浅筋膜 骶尾背侧 浅韧带
45°
•
骶骨呈一个上宽下尖的三角形，由五个骶椎骨融 化而成，嵌夹在骨盆与 骨之间，其两侧称为骶髂关节。 骶骨的上端与第五腰椎，下端与尾骨相接，分别成为 腰骶关节和骶尾关节。骶骨的前面光滑平整，紧邻盆 腔内脏组织。骶骨后面凹凸不平表面粗糙，紧邻皮下 组织和皮肤。在骶骨的中线呈一纵行骨性管道，为脊 椎官腔，上半部分有蛛网膜下腔，下半部分为硬脊膜 外腔（即骶管）。在骶尾关节上，相当于第4、5骶骨 水平中线处有一裂口叫骶裂孔，中医学称腰俞穴，它 与左右髂后上嵴成为一个等边三角行，三角形的下角 是骶裂孔穿刺定位的重要依据。穿刺定位时先以左手 中指尖触及尾骨顶端沿骶骨中线向上触压，在距尾骨 顶端4-8cm处可触及一凹陷，其上两侧方各有一豆状突 起的"骶角"，两骶角之间即为骶裂孔。杨氏定位法为： 在臀后裂纹上1cm 处有一凹陷即是穴（骶裂孔） • 上起自第五腰椎，下至于尾骨，其位于骶骨中间的骨 性管道中。
终丝
脊髓下端 终丝 通过椎管下段
出骶管裂孔 附着于尾骨
(一)脊髓被膜 软脊膜 脊髓蛛网膜 硬脊膜
硬脊膜 软脊膜
蛛网膜
致密坚韧 厚 少弹性 上端2.5mm 颈段1.5mm 胸段1.0mm 腰段0.33～0.66 骶段0.25mm
上端附于枕 骨大孔边缘 并与硬脑膜 连续 硬脊膜囊
硬脊膜
硬脊膜囊 下端 平第2骶椎 向下包裹 终丝
侧壁
(二)椎管腔的形态
T4-6最狭小
C7 L4 较 小
二、椎管内容物
(一)脊髓 (二)脊髓被膜 (三)被膜间隙 (四)脊神经根 (五) 血管
(一)脊髓
脊髓节段 与每1对脊N相连 的1段脊髓
脊髓共分5部 31节段 颈髓(C) 8节 胸髓(T) 12节
腰髓(L) 5节 骶髓(S) 5节 尾髓(Co) 1节
两侧髂后上棘连线 平第2骶椎 正是硬脊膜囊下端体表投影 少数人 在此线 下2cm
硬脊膜囊两 侧伸出31对 袖状鞘筒 称根硬膜 包裹脊N根
根硬膜较薄
脊髓蛛网膜 薄 透明 贴于硬脊膜 内面 蛛网膜囊 下端也是 平第2骶椎 向两侧伸出 根蛛网膜
蛛网膜绒毛
软脊膜 薄软富血管 附于脊髓表 面深入沟裂 还包裹每条 脊神经根丝 终丝由软膜 构成 齿状韧带
胸腰神经从同序 椎骨下方椎间孔出 椎管。 S1~4神经分前、 后支从骶前、后孔 出骶管。 S5、尾神经从骶 管裂孔出骶管。
马 尾
马 尾
(五)脊髓血管 1.动脉
T4
L1
脊髓前A 脊髓后A 沿 都 沿 前 发 后 正 自 外 中 椎 侧 裂 A 沟 下 下 行 行
A冠
脊髓后A 后根A
根A
前根A
脊髓前A 沿前正中裂下行
(三)被膜间隙 1.硬膜外隙 2.硬膜下隙 3.蛛网膜下隙
硬脊膜与椎管壁之间的窄隙含V丛 硬膜外隙 疏松结缔 硬膜后隙 脂肪组织 硬膜前隙 淋巴管
有的人在前、后隙中线处结缔 两侧部经椎间孔通椎旁间隙 组织较致密，形成矢状位纤维隔 脊N根在根硬膜包裹下通过两侧部
硬 膜 外 隙 内 的 椎 内 静 脉 丛