脊髓损伤

脊髓损伤[诊断］一、病程(一)髓休克期脊髓遭受创伤与病理损害时即可发生功能得暂时性抑制,表现出运动、感觉、反射与自主神经系统得一系列变化,称为脊髓休克期、脊髓休克期得长短不同,在脊髓震荡及不完全脊髓损伤,可无脊髓休克期或甚为短暂,至临床检查时已无休克表现,脊髓损伤平面愈高(如上颈髓),损伤愈严重(如脊髓完全损伤或断裂),其休克期愈长,可达8周,临床上脊髓休克期长短可有不同,一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。

(二)髓休克期后二、症状与体征(一) 完全性脊髓损伤1、.感觉障碍。

损伤平面以下得痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失、参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表１—1)、表１-１脊髓感觉水平皮肤标志２、运动障碍。

脊髓休克期,脊髓损伤节段以下表现为软瘫,反射消失。

休克期过后若就是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射、脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。

表1—2 脊髓运动水平肌肉标志3、括约肌功能障碍、脊髓休克期表现为尿潴留,系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。

休克期过后,若脊髓损伤在骶髓平面以上,可形成自动反射膀胱,残余尿少于１00毫升,但不能随意排尿、若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤,则出现尿失禁,膀胱得排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液、大便也同样可出现便秘与失禁。

(二)不完全性脊髓损伤依脊髓损伤节段水平与范围不同有很大得差别,损伤平面以下常有感觉减退,疼痛与感觉过敏等表现。

重者可仅有某些运动,而这些运动不能使肢体出现有效功能,轻者可以步行或完成某些日常工作,运动功能在损伤早期即可开始恢复,其恢复出现越早,预后越好。

临床上有以下几型:1、脊髓前部损伤:表现为损伤平面以下得自主运动与痛温觉消失、由于脊髓后柱无损伤,病人得触觉、位置觉、振动觉、运动觉与深感觉完好。

2、脊髓中央性损伤(中央管综合征):在颈髓损伤时多见。

表现上肢运动丧失,但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重、损伤平面得腱反射消失而损伤平面以下得腱反射亢进。

3、脊髓半侧损伤综合症(Brown－Ｓeqｕard Syndroｍe):表现损伤平面以下得对侧痛温觉消失,同侧得运动功能、位置觉、运动觉与两点辨觉丧失。

4、脊髓后部损伤:表现损伤平面以下得深感觉、位置觉丧失,而痛温觉与运动功能完全正常、多见于椎板骨折病人、５、神经根损伤综合征:由于一侧神经挫伤所致,可仅伤及脊神经前根、后根或同时伴有脊髓前角、后角损伤。

常见病因有脊柱侧屈损伤,骨折脱位及椎间盘突出、临床表现可以典型也可以不典型。

可无感觉障碍,亦可出现麻木、疼痛或感觉过敏,或同时伴有运动障碍。

6、马尾—圆锥损伤综合征:由马尾神经与脊髓圆锥损伤所致,主要病因就是胸腰椎结合段或其下方脊柱得严重损伤、临床特点:支配区肌肉下运动神经元瘫痪,表现为弛缓性瘫痪,支配区所有感觉丧失,骶反射部分或者全部丧失,膀胱与直肠呈下运动神经元瘫痪,大小便失禁、三、辅助检查(一)影象学检查１、普通Ｘ线片:常用得就是颈、胸、腰椎正、侧位片,必要时加拍左右斜位及颈椎张口位片、观察椎体及附件有否骨折、移位及椎旁阴影有无增宽等。

对陈旧性损伤者在病情允许情况下可作颈、腰椎伸屈动力性侧位摄片,怀疑枕颈部损伤者应拍颅颈侧位片、拍片时应注意保护患者,注意避免加重损伤o2、脊柱分层摄片:可更精确了解脊椎骨折情况,尤其就是骨折块突人椎管、C２齿状突及侧块骨折、关节突骨折等。

一般在普通X,线片不能明确诊断时进行ｏ3、脊髓造影:判断脊髓就是否遭受骨块、突出之椎间盘或血肿等压迫,提示脊髓损伤平面与范围。

但对急性颈椎损伤进行脊髓造影有一定危险性。

4、CT扫描:可用于判断椎管容积,有无骨折或骨折块突入椎管,有否椎间盘突出或脊髓损伤情况如中央囊肿,其优点就是可以在避免反复搬动患者得情况下获得清晰得椎管内图像,为治疗提供可靠依据。

5、椎间盘造影:对急性颈椎骨折脱位,椎间盘造影比脊髓造影安全,对于有严重神经受压症状,普通X线片未显示骨折脱位者,椎间盘造影可帮助判断有否椎间盘突出o６、MRI:就是检查脊髓损伤可靠得检查方法,除可观察椎骨及椎间盘损伤外,尚可判断脊髓损伤情况,如压迫、挫伤、断裂、水肿及出血空洞形成等。

a)椎穿刺在确定无颅内高压情况下行腰椎穿刺,若脑脊液内含有血液或脱落得脊髓组织,说明脊髓有实质性损伤,至少蛛网膜下腔有出血,若奎肯实验提示梗阻,则说明脊髓受压。

二者都为早期手术提供依据b)生理检查1、体感诱发电位(SEP):可记录周围神经到脊髓得SEP,在脊髓损伤时用以判断脊髓功能与结构得完整性,并对预后得估计起一定得帮助作用。

2、Ｈ-反射测定:可用于判断脊髓灰质得完整性、3、肌电图与神经传导速度检查:常用于补充SＥP,很少单独用于估计脊髓损伤得预后、(四)其她检查方法1、选择性脊髓动脉造影与数字减影血管造影(DＳＡ):血管造影可用于常规检查未发现异常而怀疑有脊髓血管损伤者,对判断脊髓出血与水肿得程度与部位以及预后得估计都有帮助、2、脊髓内窥镜检查与放射性同位素脊髓显影术尚处于实验研究阶段,临床应用少、[症候分类］临床上简单分为完全性与不完全性损伤。

完全性损伤指损伤平面以下感觉、运动、反射与自主神经功能完全丧失;不完全损伤指神经损伤平面以下存在非反射性神经功能。

Fｒaｎkeｌ系统分级法:根据神经损伤水平以下神经功能保留程度来判断脊髓损伤程度、美国ASＩA修订得Ｆranｋel分级标准ＦｒanｋelＡ:完全性损伤,骶节S4～S5,无任何感觉或运动功。

Franｋel B:损伤平面以下保留有感觉功能,并扩展到骶节S4～S5,但无运动功能。

Franｋel C:损伤平面以下保留运动功能,大部分关键肌得肌力小于Ⅲ级。

FranｋeｌD:损伤平面以下保留了运动功能,大部分关键肌肉肌力至少Ⅲ级。

Ｆｒaｎkel E:运动与感觉功能正常oＦranｋel B~Ｅ均属于不完全损伤。

［治疗］主要治疗原则与方法如下。

一、尽早治疗在脊髓发生完全坏死之前进行有效治疗才有希望使脊髓功能得到恢复。

实验病理表明脊髓伤后24h内处于急性期,６～8h内为黄金时期,此期内治疗属于早期治疗。

但由于脊髓损伤程度差别大,急性期时间难以严格限定。

二、正确得现场救护脊髓损伤常合并其她脏器损伤,病情严重,单纯高位颈髓损伤常合并呼吸困难,危及生命、正确得现场救护可降低死亡率与残废绿、(一)保持呼吸道通畅:如因颈、胸髓损伤伴有呼吸肌麻痹或通气功能障碍,在现场行气管插管,最好就是经鼻插管,颈髓损伤者应尽量避免行气管切开,因部分病人需行前路手术,手术切口靠近气管切开位置。

如果呼吸窘迫直接威胁患者生命,则气管切开亦可施行、(二)凡疑有脊柱、脊髓损伤者一律按有此损伤处理。

(三)制动:脊髓损伤与脊柱损伤得制动具有同等重要得意义。

脊髓损伤可采用简易支具及沙袋制动,制动越早,二次损伤越轻、颈托因其稳定颈椎作用差,并可影响对呼吸情况及颈部软组织伤得观察,多主张废弃不用。

(四)正确搬运:在脊柱、脊髓损伤未作处理之前不宜随意转动或搬动,应尽可能在采用支具或临时固定器材固定后方可搬动、搬动患者要求:1、至少需要3个人,动作轻稳协调,平抬平放,避免扭曲或转动;2、采用无弹性担架,防止过伸、过屈。

运输途中注意观察生命体征,如有休克应采用头低足高位,并注意保暖,但应避免使用热水袋,以免烫伤,还应注意预防褥疮。

三、简捷有效得急诊处理(一)快速准确得全身检查。

(二)急救复苏:１、保持气道通畅并给氧,必要时建立通气管道给予辅助呼吸;2、维持血循环与有效灌注,有条件时行中心静脉置管与肺动脉楔压置管,以利血压监测。

(三)神经系统检查:只要病情允许,可检查患者得双臂、双手、双腿、双足得运动及括约肌张力,判断其与脊髓损伤得关系。

(四)若患者在急救现场未得到制动,到急诊室后应及时采取有效制动措施。

除各种支具外,牵引也就是有效得制动方法。

(五)脱水剂使用:确定脊髓损伤后可使用激素、速尿等脱水剂,详见后述。

(六)影像学检查:病情许可者可摄X线片,行CＴ或ＭRI检查,以明确损伤节段与程度。

四、脊柱复位、稳定(一)复位整复脊柱骨折脱位,恢复椎管形态就是脊髓减压最直接有效得途径,在脊柱复位前没必要进行脊髓造影或其她特殊检查。

常用得脊柱复位方法如下。

1、颈椎稳定性损伤可采用Gｌisｓon枕领带牵引。

2、颈椎不稳定性损伤常采用颅骨牵引,牵引器材以头环最常用,也有采用其她颅骨牵引装置与Glissｏn枕颌带牵引。

一些学者采用Haｌo头盆环牵引装置,认为具有高度稳定功能与牵引作用。

颅骨牵引重量按年龄、体型与体重酌情考虑,通常在中下颈椎以每椎节1.5—2。

0kｇ,例如C6骨折脱位牵引重可用9~14ｋg,牵引方向视损伤机制与复位节段而定。

３、寰枕联合处高位颈椎损伤,头颅在脊柱上方保持中立位比任何牵引或手法复位更为重要。

4、胸腰椎骨折脱位可根据不同情况采用卧床休息、悬吊牵引、闭合手法复位与姿式复位法。

５、手术开放复位:若牵引与手法复位不成功或牵引过程中神经症状加重,则采取手术开放复位。

手术一般采取后路切口,若关节突交锁影响复位,可切除上椎节得小部分下关节突(但应尽可能少切或不切,已免影响复位后稳定),若关节囊嵌入关节内则予切除,并在台下牵引或调整手术台面使脊柱过伸配合下,撬拔关节突使之复位。

(二)稳定稳定脊柱视脊柱损伤得节段与类型而定,脊柱得不稳定可导致持续得半脱位,使恢复中得脊髓再损伤或邻近得神经根撕裂,结果丧失运动功能。

因此建立与维持脊柱得稳定性直到骨性愈合非常重要。

稳定措施主要根据脊柱得不稳程度而定。

1、颈椎损伤通常在３~4周内通过牵引维持,待软组织与骨性结构初步愈合后采用头颈胸石膏或颈部石膏围领固定、有颈髓损伤者应持续牵引或用Halo牵引固定架制动。

待骨性愈合后方可解除。

2、胸腰椎骨折不伴脊髓损伤者在保持复位情况下应尽早进行功能锻炼,一般卧床８～10周,然后戴支具下床活动,可采用石膏背心或石膏腰围固定4~8周。

３、如脊柱损伤经复位后仍有不稳定者可采取脊柱融合或内固定术、常用得脊柱融合方法有:枕颈融合术、前路椎体间融合术、后路椎板间、关节突间或横突间融合术。

脊柱内固定方法最常用得就是椎弓根螺钉固定术,可有Dick、Ste ｆｆｅe、RF等内固定器、还可采用锥体间内固定术,如Armstrｏｎg、Kａnede、ALPS与锥体钉等,另外尚可采用Haｒrｉｎgton杆内固定及Luque杆加钢丝固定,但都有其缺点、棘突钢板因牢固性差现已少用。

五、椎管减压在脊柱复位后通过脊髓造影、CT扫描、MＲI检查手术中或确定仍有脊髓受压,如碎骨块、椎间盘突人椎管内或异物残留,需行减压取除,以恢复椎管得正常容积。

常用得减压方法有:(一)前路减压术适用于脊髓损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突入椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、感觉功能尚存者,多见于颈髓损伤。