2018 ESC 妊娠期心血管病诊治指南

）栓塞事件，应尽快行超声心动图检查 荐在所需剂量较小的患者中应用 VKA（ （Ⅰ， C） Ⅰ，C）
妊娠与冠心病
孕妇出现胸痛时，应检查心电 图和肌钙蛋白（Ⅰ， C） 多无动脉粥样硬化基 妊娠期间急性ST段抬高型心肌 础 梗死的再灌注治疗，首选直接 PCI （Ⅰ，C） 病因多为： 高危NSTE-ACS的患者推荐手术 • 妊娠相关冠脉自发夹 治疗策略（Ⅱa， C） 层（43% ） 低危的稳定型 NSTEMI/NSTEACS患者建议保守治疗（Ⅱa ， • 冠脉造影阴性（18% ） C） • 冠脉血栓栓塞（ 17%） 发病后至少需要随访 3个月（ Ⅱa ，C ） 母亲应用抗血小板药物（除小 剂量阿司匹林）时，不推荐进 行哺乳（Ⅲ，C）
推荐进行右心导管检查以明确有无肺动脉 妊娠与肺动脉高压、先心 高压，在妊娠期进行右心导管检查需严格 肺动脉高压患者，不建议妊娠（Ⅲ， 遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎 Fontan术后患者以及有相关并发症的 儿足够防护（Ⅰ， C） B）
患者，不建议妊娠（Ⅲ，C）
基因检测有主动脉综合征或已知主动 妊娠与主动脉疾病 对主动脉扩张、夹层或有夹层遗传倾 脉疾病的患者，妊娠前应进行全主动 升主动脉增宽的患者，在妊娠期以及 向的女性患者，建议妊娠时严格控制 主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史 脉CT/MRI 影像检查（Ⅰ，C） 产后 6个月内，应每隔 4~12周进行超 血压（Ⅰ， C） 的女性，应在有妊娠心脏团队且能开 升主动脉直径<40mm 声心动图检查（Ⅰ， C） ，推荐阴道分 展心胸外科手术的中心进行分娩（Ⅰ ，娩（颤紧急处理 任意类型的血流动力学不稳定的心动过速，首先考虑电复律（I，C) 室上速和房颤长期处理 选择性B1受体阻滞剂或维拉帕米可用于无预激的室上速（I，C) 氟卡胺E或普罗帕酮E被推荐用于预防WPW综合征患者的室上速（I ，C) 选择性B1受体阻滞剂推荐用于房速房颤频率控制（I，C) 室速紧急处理 稳定或不稳定持续性室速首选电复律（I，C) 室速长期处理 长QT综合征或儿茶酚胺敏感室速患者推荐使用β1-阻断剂（I，C)
妊娠与瓣膜病
妊娠与瓣膜病 建议在妊娠心脏团队管理下对妊娠机械 患者正应用VKA或VKA停用时间小于2 从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量 瓣膜患者实施管理（Ⅰ， C） 周时进行分娩，推荐剖宫产术（Ⅰ， C
调整为普通肝素[活化部分凝血酶时间（APTT）>正 ）常值 建议预见分娩时机，以确保安全有效的 2臵入机械瓣的患者出现呼吸异常和（或 倍]或低分子肝素（目标剂量：给药4~6小时 后抗 Xa因子水平为 0.8~1.2 C u/ml 围产期抗凝（Ⅰ， ））（Ⅰ，C） 36周，推 在妊娠第二和第三阶段直到
二尖瓣狭窄
◆有症状或有肺动脉高压的妊娠患者，推荐严格限制活 主动脉狭窄 动，并应用选择性β1受体阻滞剂（Ⅰ，B） ◆严重主动脉狭窄且有症状的患者，妊娠前推荐介入治 ◆应用β受体阻滞剂后仍有淤血症状的患者，推荐利尿 疗（Ⅰ， B） 慢性反流性病变 剂治疗（Ⅰ，B） ◆严重主动脉狭窄且左室射血分数 <50%，妊娠前推荐 ◆严重主动脉或二尖瓣反流且有症状、左室功能受损或 ◆瓣膜面积 <1.0>2的患者，妊娠前建议介入治疗（Ⅰ， 介入治疗（Ⅰ，C） C） 心室扩张的患者，妊娠前推荐手术治疗（Ⅰ，C） ◆严重主动脉狭窄且运动试验出现症状的患者，妊娠前 ◆有反流性疾病且有症状的妊娠患者，推荐药物治疗（ ◆合并房颤、左心房血栓或既往有栓塞史的患者，推荐 推荐介入治疗（Ⅰ， C） Ⅰ，C） K拮抗剂（ 应用肝素或维生素 VKA）进行抗凝治疗（Ⅰ ，C）
2018 ESC 妊娠期心血管病诊疗指南
徐莹莹 南昌大学第二附属医院 心内科
背景
妊娠合并心血管疾病是孕产妇死亡的主要 病因之一
• 西方发病率0.2-4% • 我国孕、产妇死因中高居第2位，我国发病率 约为1%
妊娠期间，孕妇体内生理变化，胎儿生长 发育，增加了心血管系统的负担，造成心 功能减退而发生心力衰竭和心律失常
目录
1
妊娠妇女危险分层及评估
妊娠与肺动脉高压、先心
2
3
妊娠与主动脉疾病
妊娠与瓣膜病
4
5
妊娠与冠心病、心肌病
妊娠与心律失常
6
7 8
妊娠与高血压
妊娠与静脉血栓栓塞
所有确诊或疑似先天性或获得性心血 妊娠妇女危险分层、评估 管疾病和主动脉疾病的育龄期女性， 高危妊娠患者应在专科中心接受多学 妊娠患者出现不能解释的或新发心血 应在孕前进行风险评估及医疗咨询（ I 科心脏团队治疗（ I，C） 管症状体征使用超声心动图评估（ I， 在大多数患者中，阴道分娩仍是第一 ，C ） 不推荐分娩中预防性使用抗生素预防 C） 选择（I，C） 心内膜炎（III，C）
妊娠与心肌病和心衰
在HCM患者中，推荐与非妊娠妇女相同的危险分层 在HCM患者中，建议在妊娠前使用β受体阻滞剂的妇女继续 使用β受体阻滞剂 在HCM患者中，β受体阻滞剂应在因流出道梗阻或心律失常 而出现症状的妇女中开始使用 HCM持续心房颤动应考虑复律
妊娠与心律失常
在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏 和持续性心动过速比较多见。
总结
产科专家和心血管专家的密切合作，联合 管理 妊娠风险评估和管理原则
约20~44% 室上性心动过速患者的在妊娠期症状加重。 所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性 ，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个 体化用药。
妊娠与心律失常
分娩期间的心律失常风险： • 低危：室上速、房颤、特发性室速、低危LQTS、WPW综合征 • 中危：不稳定的SVT、VT、植入ICD的患者、结构性心脏病患 者出现室速、Brugada综合征；低中危LQTS，低中危儿茶酚胺 敏感性多形性室速 • 高危：结构性心脏病/先天性心脏病伴不稳定VT，高危LQTS患 者出现血流动力学不稳定的VT/TdP，短QT综合征，高危的儿 茶酚胺敏感性多形性室速
妊娠与静脉血栓栓塞
推荐应用低分子肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（VTE）（Ⅰ，B） 对于高危女性，推荐根据体重给予预防剂量的LMWH（如依诺肝素0.5 mg/kg Qd）（Ⅰ，B）；推荐在分娩前至少36小时将LMWH改为普通肝 素，并在预期分娩前4~6小时停用普通肝素，局部麻醉前APTT应恢复正 常（Ⅰ，C） 根据体重确定LMWH的治疗剂量（Ⅰ，C） 仅对严重低血压或休克的患者，应用溶栓治疗肺动脉栓塞（Ⅰ，C）
妊娠期药物应用
妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（Ⅰ，C）。
若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（ ）上寻找临床前安全数据（Ⅰ，C） 不推荐仅根据FDA药物分类进行应用决策（Ⅲ，C）
与2012指南的对比
Strengthening mWHO classification of maternal risk Upgrade in class of recommendation：patients with severe MS should undergo intervention before pregnancy Sotalol deleted：Flecainide or propafenone are recommended for prevention of SVT in patients with WPW syndrome Changed in high-risk patients from UFH to LMWH. Dosing based on body weight introduced Changes: dose adjustment of UFH or LMWH dose within 36 h now recommended LMWH in therapeutic dose is recommended in pregnant patients with chronic thromboembolic
妊娠与心肌病和心衰
影像学检查发现心腔内血栓或有系统性栓子证据的患 者，推荐进行抗凝治疗（Ⅰ，A） 妊娠合并心衰患者的治疗与非妊娠患者心衰治疗指南 一致，但需考虑部分药物对孕妇禁用（Ⅰ，B） 服用溴隐亭期间需要避孕或服用抗凝药（Ⅱa，C）。 因为泌乳和哺乳需要高代谢，故建议有严重心功能不 全的患者尽量避免哺乳（Ⅱb，B） 围产期心肌病（PPCM）患者在接受溴隐亭治疗期间 建议停止哺乳，以促进（左室功能）恢复（Ⅱb ,B ） 围产期心肌病（PPCM）及扩张型心肌病（DCM）的 女性如果左室功能减退，建议避免妊娠（Ⅲ，C）
妊娠与高血压
妊娠前 高血压 妊娠期 高血压 子痫 前期
妊娠前或妊娠20 周前就发现血压≥140/90 mmHg，并 持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿 因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于 妊娠20 周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官 灌注不良为特点 妊娠期高血压伴有显著蛋白尿（>0.3 g/24 h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol）。通常和胎盘功能不全所致胎儿生长受 限相关，也是早产的常见原因。唯一解决方法为分娩 定义为妊娠前高血压患者在孕20周 后血压和尿蛋白恶化(>3g/24 h)
妊娠前高血压合并妊娠期 高血压并伴有蛋白尿
未分类的妊娠高血压
孕20周后首次测量并诊断为高血压； 需要在产后42天进一步评估
妊娠与高血压
子痫前期的高风险包括 子痫前期的中度风险包 以下任何一种： •括以下多种因素： 前一次妊娠期间的高 •初次妊娠 血压疾病 年龄大于 40 岁 •• 慢性肾病 妊娠间隔超过 10 年 •• 自身免疫性疾病，如 •首次就诊时体重指数 系统性红斑狼疮或抗磷 ≥35 kg / m 2 脂综合征 •• 1 子痫前期家族史 型或 2 型糖尿病 多胎妊娠 •• 慢性高血压