护理查房记录doc

护理查房

主持人：李涛主讲人：紫薇

主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。

（下面为PPT演讲主要内容）

病史简介

李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天

”入院。入院时做的常规是

Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸

睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）

情绪：担心病情，焦虑。

入院时做的辅助检查：（8月13日）

头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变

胸片示：主动脉结突出伴钙化

心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变

入院时，医生做的诊断：

高血压病3级/很高危

入院后做的处理：

给予内科护理常规

一级护理

按需吸氧

低盐低脂饮食

测血压脉搏 q8h

用药的处理：

口服药：

氢氯噻嗪12.5mg qd（po）

厄贝沙坦0.15 qd （po）

左氧氟沙星0.2 Bid(po)

阿托伐他汀20mg qn(po)

脑力隆1粒 Bid（po）

拜阿司匹林 0.1g qd（po）

静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd）

0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）

病史进程：

入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出现头昏不适，为阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治，收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。目前，患者饮食欠佳大小便正常。

入科后的病史进程：

08月14日9点患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理

08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。

08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。

身体检查

介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。病人的身体检查结果：血压130/70mmhg,脉搏76次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。

讨论环节：

身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议：

护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。

王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线

主讲人病史总结回顾。

护理问题和护理诊断分别由6位同学提出：

护理问题和护理措施

8月13日15点

P1焦虑与血压控制不满意有关

I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者

I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应

I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项

I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见

O：8月15日10点焦虑明显改善

8月13日10点

P2：疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷

I1：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓

I2：保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。护理操作应相对集中，防止过多干扰加重病人的不适感。

I3指导放松情绪

I4用药护理

O：8月16日患者头疼明显好转

8月14日8点

P3：潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症

I1：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。

I3：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。

I3一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。

O：无受伤，无出现高血压急症

8月16日11点

P4：便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。

I1：遵医嘱给予酚酞片口服

I2: 指导患者合理饮食

I3鼓励患者适当活动

I4必要时给予腹部环形按摩

O:患者于8月18日开始排便通畅，1次/天。

8月14日10点

P5：知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识

I1：疾病知识指导：向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。

I2：用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。

I3：饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g

I4：生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动

O：患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。

8月15日

P6：睡眠形态紊乱：与病程长，焦虑有关与周围环境改变有关

I1：告诉病人睡眠与血压关系，消除或减轻情绪紧张的促进因素，保持最佳心理状态

I2：晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数

I3：合理安排治疗检查的时间

I4：指导病人促进睡眠的方法，如热水泡脚，听轻音乐等

O：主诉睡眠质量提高，夜间睡眠时间增加

讨论环节：

主持人：各位老师和同学们，针对以上我们所提出的护理诊断，不知道大家还有没有补充或者是提的不准确的地方。