肠梗阻的手术适应证和剖腹探查

颈近端的腹主动脉内,阻断腹主动脉后再进腹手术。

2.2　急性肠系膜血管栓塞

包括肠系膜上动脉栓塞非手术治疗者病死率接近100%。根本治疗是手术,手术方式:(1)肠切除,为最常用的手术方式。在肠切除中,对临界缺血肠管的取舍,应根据肠管色泽、蠕动和系膜边缘动脉搏动情况,决定切除肠管的范围。在此前提下,对局部的肠坏死可适当放宽肠切除的范围;而在大部分小肠坏死时,如果缺血肠管的可逆性存在疑问,应作动脉重建术,尽量保留存活小肠,以防术后短肠综合征发生。(2)肠系膜上动脉取栓术。如早期明确诊断肠系膜上动脉栓塞,应积极行肠系膜上动脉取栓术,避免肠坏死或缩小肠切除的范围。当发生部分肠坏死时,应先取栓,使大部分可逆转的肠管恢复血运,然后再切除已坏死的肠袢。在有动脉粥样硬化血管中的血栓则通常需行血栓动脉内膜切除术,动脉上的切口可用自体静脉补片修复。(3)应用介入放射和手术治疗的方法。及时的肠系膜动脉造影是该手术的基础,在动脉造影明确栓子部位后,在经导管持续注入罂粟碱或胰高糖素,扩张肠血管的同时,开腹行手术治疗,应用介入放射联合手术处理方法,可明显降低病死率。由血栓形成引起的急性肠系膜血管闭塞,病死率要高于栓塞引起者,主要是由于肠系膜血管血栓形成更易发生腹膜炎和全身感染。

2.3　不明确出血部位的腹部卒中

对不能查明出血部位的腹部卒中病人,如情况允许,可以先进行腹腔血管造影,发现出血的血管后,行介入栓塞治疗,如经反复栓塞不能达到止血目的,再行剖腹探查,找到出血部位,清除血肿,缝扎破裂血管或切除出血部位。如果能通过手术治疗达到止血目的,一般预后良好。

参考文献

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(2003-03-22收稿)文章编号:1005-2208(2003)07-0398-03

肠梗阻的手术适应证和剖腹探查

陈国卫　刘玉村

中图分类号:R6 文献标识码:A

作者单位:北京大学第一医院普通外科(100034)

肠梗阻是外科常见的急腹症。按发病原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。各型肠梗阻的发病率近年来有明显变化,由嵌顿性外疝引起者相对下降,而粘连性肠梗阻跃升首位,肿瘤性肠梗阻的比例也有明显上升。肠梗阻除可引起肠道局部的病理变化,还可导致严重的全身病理生理改变,如大量的体液丢失、感染中毒、休克及呼吸循环衰竭。如不及时正确治疗,将直接威胁病人生命。肠梗阻的治疗分为非手术治疗和手术治疗。采取何种方法治疗、正确掌握手术适应证是经常困扰临床医师的问题。手术过于积极,使本可保守治疗有效的病人遭受不必要的手术打击,甚至引发各种严重并发症。而过度的保守治疗,则引起可避免的肠坏死、发生绞窄性肠梗阻。

绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍,肠壁充血、水肿,继而肠管缺血坏死,病人的病死率可达10%30%,要及时行手术治疗,是手术的绝对适应证。单纯性肠梗阻无肠管血运障碍,可首先选择保守治疗,通过有效的胃肠减压、矫正水电紊乱和酸碱失衡、应用抗生素防止感染等手段,相当一部分病人可得到缓解。但应当认识到,肠梗阻的病理生理过程是不断变化的,单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻,因此要动态观察病情变化,及时发现绞窄征象。临床上,若病人出现下列情况者,应考虑绞窄可能:(1)腹痛发作急骤且剧烈,阵发性转为持续性;呕吐出现早且剧烈;肠鸣音减弱,甚至消失。(2)腹部压痛明显,有腹膜刺激征。腹胀不对称,腹部有隆起且触痛的包块。(3)体温升高,脉率加快,血压下降,早期出现休克症状,抗休克治疗效果不明显。(4)白细胞计数,血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK2MM、CPK2MB、CPK2BB)增高。(5)呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性,腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。(6)X线提示有孤立、胀大突出的肠袢,不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影。(7)非手术治疗症状体征无明显改善或有进展。

但在临床工作中,区别绞窄与非绞窄有时非常困难,很多存在绞窄的病人,并不具有上述情况,或其临床指标与单纯性肠梗阻病人差异无显著性。而且,早期的胃肠减压、输液及抗生素治疗,可能会掩盖或减轻病人的临床表现。Bizer[1]收治405例小肠机械性梗阻的病人,其中41例最终

证实存在绞窄,与单纯性梗阻病人比较,差异有显著性的指标只有:年龄>70岁,粪样呕吐,肠鸣音消失和白细胞计数>118×109/L。而体温、脉率、腹痛性质、X线表现均与单纯性病人差异无显著性。Mucha[2]的研究也仅发现血淀粉酶和血乳酸浓度有助于与单纯性梗阻者区分。Sarr[3]对51例机械性完全性小肠梗阻病人进行剖腹探查,其中21例(42%)证实为绞窄性肠梗阻。选取51例术前的症状、生命体征、化验及影像学检查共15项参数进行统计学计算,每个参数对于绞窄组和非绞窄组,无论在灵敏度和特异性其差异均无显著性。请临床主治医师于术前判断病人是否存在绞窄,21例实际绞窄的病人只有10例被正确判断,准确率为48%,对单纯性肠梗阻判断的准确率也仅为69%。一般认为:若病人同时具有几种绞窄征象,是诊断的重要依据。Stewardson[4]选择“持续腹痛”、“发热”、“心动过速”、“腹膜炎体征”、

“白细胞增高”5个经典表现作观察,发现约90%的肠绞窄病人同时具有2种或2种以上的表现。但在其它文献中,则发现即使同时具有2种以上,甚至同时具有这5种表现,绞窄组差异和非绞窄组仍无显著性,甚至有的绞窄病人不具有任何一种表现。

对绞窄性肠梗阻诊断的准确性确实尚不令人满意,这提醒我们在临床工作中,对于绞窄征象不明显的病人也不能放松警惕,究竟手术与否,还要探究引起梗阻的原因。因为某些原因引起绞窄的可能性很大,应尽早剖腹探查。而某些原因尽管不易引起绞窄,但保守治疗也不一定都能好转,非手术不能解决。更有些类型的肠梗阻不宜手术,手术不能有效解决问题,相反可能引起并发症。

1　机械性小肠梗阻

致病原因多种多样。由蛔虫团、胆石、肠石、异物等引起的肠堵塞,保守治疗往往难以缓解,部分病人可并发肠扭转或腹膜炎,多需手术治疗;肠套叠多见于婴幼儿。患儿发病48h以内,全身情况良好,无腹膜刺激征者可行空气(钡灌)肠复位。病期超过48h,疑有肠坏死,灌肠复位失败或复位后出现腹膜刺激征者,以及反复发作者,应行剖腹探查,行手术复位或肠切除术;应该注意的是,成人肠套叠多有其病理因素,如肿瘤、肠息肉等,非手术复位有可能遗漏病变,因此主张剖腹探查,去除病灶。小肠扭转与先天性肠扭转不良,系膜结构异常有关,是绞窄性肠梗阻,可发生不可逆的肠血运障碍,需肠切除者达60%以上,因此要积极剖腹探查。腹外疝嵌顿曾经是肠梗阻的首要致病原因[5]。近年来,由于病人多在嵌顿前即行手术治愈,其梗阻的发病率有明显下降。嵌顿疝有30%左右会发生绞窄,绝大多数应尽早手术。仅在腹痛不明显,无腹膜刺激征,发病在34h 以内的情况下可试行手法复位,复位失败者应及时手术;原发性小肠肿瘤少见,仅占消化道肿瘤的1%6%。多为伴有腹部包块的慢性不全性梗阻,急性发作梗阻者常有肠套叠和肠扭转,应手术治疗。

粘连性肠梗阻占肠梗阻总数的40%75%,最为常见。发病原因有腹腔炎症(如结核性腹膜炎、胃肠穿孔、阑尾炎等)、损伤、出血、腹部放射和腹腔内化疗。最常见原因的还是腹部外科手术后引起的粘连。剖腹手术后有4%5%的病人会发生程度不同的粘连性肠梗阻。具有慢性肠梗阻症状或反复急性发作者,多为肠管广泛粘连引起的单纯性和不完全性肠梗阻。而在术后长时间无症状,突然出现急性肠梗阻者,有可能是局限性粘连带引起的扭转、内疝等绞窄性肠梗阻。

粘连性肠梗阻是否及何时手术探查常令人进退两难。众所周知,手术本身不能消除粘连,术后必然会形成新的粘连,再次复发梗阻的机率高。文献中,粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%,手术在入院24h以内和24h以后实施,手术死亡率和并发症发生率差异无显著性。因此,对于早期、单纯性肠梗阻,可首选保守治疗,在治疗的同时完善各种检查,纠正水电酸碱平衡紊乱。而保守治疗的时间以多长为宜,仍有争论。有人认为1224h非手术治疗无效,即使病情未加重,也应剖腹探查。目前多数人认为以2448h 为宜。因为在经过这段时间保守治疗后,大多数病人可缓解,而未缓解者继续保守治疗能缓解者甚少。此时剖腹探查往往发现梗阻是因为束带压迫,肠袢成角、扭转、内疝所致,非手术治疗不能解除。手术中,对于局限性粘连或粘连带,锐性分离即可解除;肠管粘连成团难以分离者,可行肠切除肠吻合术;无法切除者可行梗阻远近肠袢侧侧吻合;而粘连重、反复发作,多次手术者,在松解梗阻后,可附加行小肠排列固定术。

存在争论的还有术后早期肠梗阻。对于“早期”的定义就各不相同,有人认为术后26周以内,多数人倾向于30天以内。术后早期肠梗阻中,不足10%为肠扭转、内疝所致,通常有绞窄表现,应及时手术。约90%的病人为术后早期炎症性肠梗阻,它是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性和动力性因素同时存在的粘连性肠梗阻。常见于在横结肠系膜以下操作的手术。术后病人可有少量排气排便,但进食后马上出现梗阻症状。临床表现、影像学检查与其它类型肠梗阻基本相同,CT可发现肠壁水肿、肠管粘连、肠腔积液及肠管均匀扩张,有重要参考价值。对于术后早期肠梗阻是否应积极手术治疗,意见不一。而目前多数观点认为,应尽量避免早期手术治疗。其依据是:此类肠梗阻很少出现绞窄;随着粘连的吸收和消退,病变很有可能自愈;术后早期炎症重,肠壁高度水肿,粘连致密,肠管极易损伤且愈合能力差,易造成肠瘘;术中难以确定梗阻部位,往往不得不将手术范围扩大,引起出血、感染等并发症;若多次行肠切除会导致短肠综合征。Pickleman[6]选取101例术后早期肠梗阻病人,23例考虑有肠缺血,行剖腹探查,但无一例肠坏死。其余78例均通过非手术治疗缓解,治疗时间117天,96%在2周内缓解。王斌[7]治疗68例术后早期炎症性肠梗阻病人,23例行手术治疗,术后发生肠瘘16例(6916%),死亡4例(1714%)。45例经非手术疗法治愈,平均治愈时间1316