心因性头晕的诊断治疗

心因性头晕的诊断治疗

一、头晕的概念及症候

头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、晕厥前状态(presyncope)、失衡(disequilibrium)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。

头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。眩晕则为患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。晕厥前状态指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。失衡指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候。因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。

二、心因性头晕的发生率

2001年，在神经科头晕门诊200例患者的病因分析中，心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%。2014年，一篇关于主观性头晕的研究提到，慢性主观性头晕并不罕见，而且是第二位最常见的头晕。慢性主观性头晕的症状表现与恐惧性的姿势性头晕的体征相似。

在神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析中，心因性头晕占19.83%。在对367例眩晕患者进行的病因分析中，心因性眩晕占4.6%，偏头痛眩晕占8.4%，最常见的是良性阵发性位置性眩晕，占59.7%，而颈椎病性眩晕和梅尼埃病较少。

三、心因性头晕的表现

2014年，Staab教授等进行的研究选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。研究对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）及改良的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。研究得出结论：约25%的心因性头晕患者病前曾有急性事件发作（如后循环缺血等）的病史。这可能与急性事件后，由于精神心理原因，使自身状态不能完全恢复至病前有关。焦虑抑郁及（或）内向特质的患者易在急性事件后出现慢性精神性头晕；而适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例小很多。

心因性头晕是神经-精神-耳科相关的一类疾病，是对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期的临床症候。一般时间在3个月以上，主要为非旋转性的头晕或不稳感，少数为模糊的或非真性眩晕感，无眼震，眼动常不配合。

对于心因性头晕患者来说，其头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作。这些患者有时会伴有许多躯体化症状，受外界及情绪变化影响大，睡眠、消化常有问题。患者在起病前常有情感诱因或受刺激。患者一般愿意穷尽检查和治疗，作为医生，应该对他们进行精神状态评估。

四、心因性头晕的发病因素

发病原因分析：

◆患者或许发生在某些疾病后；但多数当前已经无明显器质性损伤，少数为共病

◆患者一般无严重前庭疾病病史

◆一般为焦虑人格（神经质或恐惧焦虑气质）

◆有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕

◆相对受教育程度较低，或综合素质较低

五、心因性头晕的治疗

◆心理调整及教育：消除精神紧张情绪

◆暗示疗法：语言性暗示；药物性诱导

◆抗焦虑、抑郁性药物治疗：SSRI等药物治疗

六、心因性头晕的鉴别诊断

1、良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症]

[临床表现]

◢头位变化时发作眩晕：“不堪回首”

◢发作时间特点：“以秒计算”

◢发作时眩晕，不发作时仍可头昏、头沉

◢生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳”

◢自我好转性，亦可复发

◢无听力障碍、耳鸣及不稳感

◢无中枢症候，听力检查及温度试验正常

2、前庭性偏头痛

[确定诊断标准]

（1）至少≥5次中度或重度发作性前庭症状，持续5min~72h；（2）符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状；

（3）伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状；

◢头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状

◢畏声、畏光

◢视觉先兆

（4）其他前庭疾病或头痛都不能解释；

3、恶性眩晕

恶性眩晕通常是指危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。

[共同特点]

◢中老年患者，急性起病；

◢以眩晕为主诉起病；

◢可伴有后循环缺血的相关症候，如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等之一；◢起病时行头痛核磁DWI均未发现梗死；

◢相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。

Sloane教授曾经提到眩晕诊治中的两大任务是：及时识别恶性眩晕，挽救生命；诊治良性眩晕，提高生活质量。对于良性发作性位置性眩晕可采取手法复位治疗。恶性眩晕易被忽视和漏诊，针对恶性循环的处置，应结合临床积极治疗和严密观察病情变化，向患者及其家属做好全面充分的病情交代，使其了解可能的病情变化和转归。