医院感染相关制度

一、医院感染暴发
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的
现象。
二、疑似医院感染暴发
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源
的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号
考核，如洗手或卫生手消 2分；
毒、换药、穿刺、拆线等。 ③任一部门防护用品不足扣1
②考查医务人员锐器伤、 分，1人不知晓“标准预防”
HIV、HBV、HCV等职业 或防护用品使用不正确扣0.5分；
5
暴露的报告及处理制度是 否落实；查看暴露情况登
2小时内无法获取HIV职业暴露 后预防用药，扣1分；
记，完好防护效果和发病 情况的追踪记录。
项
目 内
评审标准
分 值
检查方法
容
判定结果
（四） 医院 感染 管理 （55分）
5、医务人员严格执行手卫 生规范、无菌技术操作、 消毒隔离工作制度、职业 暴露防护制度；加强卫生 安全防护工作，保障职工 安全。
①随机抽查5名医、护、 ①要点1一人一项不合格扣0.5
技人员进行手卫生规范、 分；
无菌技术操作、消毒隔离 ②任一部门无防护控制措施扣
验收及管理制度，职业
暴露及员工职业安全防
控制度，医疗废物管理
制度等。
查阅文字资料，现场考核有 关人员（5人）对工作制度 以及报告流程熟练情况， 达到100%。抽查这些制度 文件的发布及落实情况。
少1项制度扣0.5分； 1人掌握不熟练扣 0.5分，扣完为止。
项
目 内
评审标准
分 值
Hale Waihona Puke Baidu
检查方法
容
判定结果
（四）医 院感染管 理（55分）
医院感染发病率监测和报告制度 （2011年4月13日修订）
一、根据《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试 行）》（卫办应急发[2005]288号），为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。
二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下： 1、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 2、医院工作人员在医院内获得的感染； 3、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 4、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染； 5、本次感染直接与上次住院有关； 6、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染； 7、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； 8、由于诊疗措施激活的潜在性感染。 三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。
医院感染相关制度
项
目 内
评审标准
分 值
检查方法
容
判定结果
（2）医院应有医院感染发
病率监测和报告制度，
医院感染流行、暴发的
报告与控制制度，消毒
（四）医 院感 染管 理 （55 分）
隔离制度，重点科室医 院感染管理制度，医院 环境卫生学监测制度， 医院感染管理知识全员 4 培训教育制度，医院感 染管理考核、考评奖惩 制度，消毒药械购置、
一楼院感科报卡箱。 （三）医疗机构微生物检验部门短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病
例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告医院感染科。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度 （2011年4月8日修订）
四、医院感染流行、暴发的报告
（一）暴发报告
（3）医院感染暴发处置制 度完善、落实
3
查阅医院感染暴发的报告制 度和控制程序、发生暴发的 调查和总结或日常医院感染 监测资料；现场抽查３名医 务人员（医生、护士、微生 物检验人员各１人），对医 院感染暴发的认知程度。
未按要求报告医院感染暴发 事件或无控制感染暴发程序 扣1分；医务人员对医院感 染暴发处置等知识不熟悉， 一人次扣0.5分。无暴发的 调查和书面总结的扣1分。
四、若发现医院感染的则填写“医院感染记录本”和“医院感染病例报告卡”，填写院内感染病例报告卡时，应字 迹
清楚，项目齐全。并将“医院感染病例报告卡”在24小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。 五、各临床科室发现医院感染聚集性病例（同类病例3例及以上）时，向科主任汇报并立即电话通知院感科。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度 （2011年4月8日修订）
发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，临床科室的临床医生、护士应填写《医院 感染病例报告卡》，并立即报告医院感染管理科。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果， 应及时与临床医生或医院感染管理科联系。
医院感染科核实后，填写《医院感染病例个案调查表》，报告主管院长，并立即组织本院感染控 制专家组进行确认与处理。
④无锐器损伤等职业暴露登记 和追踪扣2分；有登记无定期
③考查口腔科、内镜室、 追踪扣1分； ⑤重点场所无手
检验科、感染性疾病科、 卫生设施，扣1分。未配备便
消毒供应室等部门是否有 捷、足够的手卫生设施一处扣
充足完好适用的个人防护 0.5分。
用品。
各项制度
1、医院感染发病率监测和报告制度 2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 3、消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度 4、医院环境卫生学监测制度 5、医院感染管理知识全员培训教育制度 6、医院感染管理考核、考评奖惩制度 7、消毒药械购置、验收及管理制度 8、职业暴露及员工职业安全防控制度 9、医疗废物管理制度等
的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的
患者，耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源等）。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度 （2011年4月8日修订）
三、常规监测 （二）对医院感染散发病例，临床医生填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内投放至住院部
1、报告指标： （1）5例以上疑似医院感染暴发； （2）3例以上医院感染暴发。
医院感染流行、暴发的报告与控制制度 （2011年4月8日修订）
（四）医院感染中的传染病报告 1、传染病的报告范围：按照《中华人民共和国传染病防治法》规定。 2、报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传染的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》