动静脉内瘘术前术后血管评估

首选建立自体 AVF 移植物内瘘 (AVG) 则推迟到需要接受透
析治疗前 3～6 周。
血管通路的标准
上肢血管的解剖
肘正中静脉 贵要静脉 尺动脉
前臂正中静脉
桡静脉 桡动脉 头静脉
头静脉弓
桡侧腕屈肌
肱桡肌
静脉保护措施
术前评估---物理检查
动脉检查
肱动脉，桡动脉，尺动脉
柔软弹性 搏动强度 双侧对称 动脉穿刺 Allen试验
动静脉内瘘 血管评估
中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版)
1.1.1 • GFR 小于 30mL/ (min．1.73m2)
(CKD4 期，MDRD 公式 ) • 应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾
移植）的宣教，以便及时确定合理的治 疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 非DN患者 GFR 小于 15mL/ (min．1.73m2)、 血清肌酐 >6mg/dl (528 μmol/L) DN患者 GFR 小于 25mL/(min·1. 73m2)、 血清肌酐 >4 mg/dl (352 μmol/L)，
Tonelli M，et al．Screening for subclinical ste· nosis in native vessel arteriovenous fistulae．J Am Soc Nephrol，2001，12：1729—1733．
通路再循环测定
葡萄糖测定方法(GIT法)：
葡萄糖测定方法(GIT法) >5% 双针尿素法 >10%
流出道狭窄
压力监测
●动态静脉压：
＊压力增高提示内瘘近心端狭窄 ＊开始透析的30m内记录， ＊一般认为，使用16G穿刺针，血流量200ml/min， 静脉压超过150mmHg时为静脉压增高 ＊排除管路凝血，针头贴壁等
压力监测
●静态静脉压：
＊即静脉端通路内压力（Pia） ＊排除了穿刺针型号及系统血压的影响 ＊血泵停转时的静脉压
---提示有静脉端狭窄
静脉壶 H 内瘘
DSA或CTA
建立完善的管理监控机制，早期干预，有 利于提高血管通路使用寿命，降低并发症 的出现，同时提高HD质量。实现这一点， 需要医生、护士以及患者共同努力。
＊由于有侧支循环的存在，即使有通路狭窄也表 现为静脉压正常，因此使用通路内压力与系统血 压（MAP）的比值（Pia/MAP），更准确反映通路 内压力的变化。
●静态静脉压：
＊由于透析机静脉壶高度和患者内 瘘之间有垂直距离，需测定这个距
离进行校正，
即标准化Pia（EQ Pia ） ＊ EQ Pia = Pia+（3.4+0.35xH） ＊EQ Pia /MAP >0.5
透析开始后30 min，血流量300 mL／ min，停止超滤。先在动脉端取 血 (A)0．1 ml，静脉端在4秒内注射50％葡 萄糖2 m1，并开始记时，第13秒在同一 部位取血0．1 ml (B)，测定血糖浓度。 再循环计算 R(％)=〔0．046 (B—A)+0．07〕x100%
双针尿素法：
透析开始后30 min，停止超滤，动脉端取 血 (A)2ml，静脉端取血(V)2 m1，减少血流量到 120mL／min，10秒后关闭血泵，夹闭采集血标 本处的动脉管路接口，在此处采集血标本(S) ， 然后打开夹子，恢复透析，检测3处血标本的 BUN。 再循环计算 R(％)=〔（S-A)/(S-V)〕x100%
术前评估---物理检查
静脉检查
头静脉，贵要静脉
柔软弹性 连续性 留置针 中心静脉置管 皮下浅静脉曲张 肢体肿胀
术前评估---影像学检查
血管超声 血管通畅性 血管内径
血管造影 CTA,CTV
内瘘术后监测
提示内瘘功能异常的临床表现
透析充分性下降 穿刺点出血时间延长 肢体肿胀 内瘘搏动增强 再循环增加
震颤减弱或消失 透析时内瘘血管塌陷 透析时静脉压增高 内瘘高调杂音 动脉瘤迅速增大
搏动增强 搏动增强试验
血管塌陷 举臂试验
超声测定源自文库动脉流量 500-1200ml/min
肩 肩
手 超声检查， 内瘘吻合口，流出道的内径，流速， 流量，动脉血流方向等
狭窄
手
超声稀释法测定血流量
Tonelli等用超声 稀释监测仪前瞻性观察了 303例自体动静脉内瘘的 HD患者，为期30 个月，在流 量<500 ml／min或比基线值下 降20％进行造影检查，流量监控发现初次狭 窄和再次 狭窄的敏感性分别为71％和67％