常见感染的诊断和处理()
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病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。 ➢白细胞正常，中性81.7%，CRP>200mg/L ➢发热当天就诊：白细胞正常，中性稍增高， CRP7.4mg/L
2、全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
常见感染的诊断和处理
建立完善抗菌药物应用技术支撑体系
➢ 二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师
➢ 要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专 业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导
➢ 加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过 程控制；
20
in survival
10
0
0.5
1
2
3
4
5
6
Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy
Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
重症感染需要及时有效治疗
2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy
90
80
70
Survivial (%)
60
50
40
Each hour of delay
30
carries 7.6% reduction
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
（一）发热待查的诊断
1、详细采集病史的重要性
热型 是否发热
热程与 热度
伴随症 状
病史线 索
病史是关键
近1周畏寒、高热 ➢白细胞正常，CRP增高 ➢在越南做生意
2012年科室住院病种分类
感染科会诊量
19% 28%
2010年
1875人次
2011年
•2406人次
2012年
•2855人次
不包括急诊室会诊和院内的大会诊
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴
夜间盗汗
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L ❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 ❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 ❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr ❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
一、正确诊断是初始合理抗感染治 疗的前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 已有的客观炎症指标 ➢ 客观炎症指标
病原体的评估
➢ IDSA或专业学会指南
➢ 流行病学调查
➢ 各类感染的特征
耐药性的评估
➢ 耐药危险因素评估
➢ 抗菌药物使用情况
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% ❖ 胸部CT：双下肺间质性改变 ❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何使初始抗感染治疗方案恰当？
1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程ຫໍສະໝຸດ Baidu？
2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
2、全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
➢体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
常见感染的诊断和处理
建立完善抗菌药物应用技术支撑体系
➢ 二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师
➢ 要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专 业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临 床科室抗菌药物临床应用进行技术指导
➢ 加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过 程控制；
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Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy
Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
重症感染需要及时有效治疗
2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy
90
80
70
Survivial (%)
60
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40
Each hour of delay
30
carries 7.6% reduction
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
（一）发热待查的诊断
1、详细采集病史的重要性
热型 是否发热
热程与 热度
伴随症 状
病史线 索
病史是关键
近1周畏寒、高热 ➢白细胞正常，CRP增高 ➢在越南做生意
2012年科室住院病种分类
感染科会诊量
19% 28%
2010年
1875人次
2011年
•2406人次
2012年
•2855人次
不包括急诊室会诊和院内的大会诊
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
➢追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴
夜间盗汗
❖ CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L ❖ 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 ❖ 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
❖ 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 ❖ CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr ❖ 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
一、正确诊断是初始合理抗感染治 疗的前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征
➢ 已有的客观炎症指标 ➢ 客观炎症指标
病原体的评估
➢ IDSA或专业学会指南
➢ 流行病学调查
➢ 各类感染的特征
耐药性的评估
➢ 耐药危险因素评估
➢ 抗菌药物使用情况
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
❖ CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% ❖ 胸部CT：双下肺间质性改变 ❖ 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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体格检查
➢ 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何使初始抗感染治疗方案恰当？
1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程ຫໍສະໝຸດ Baidu？
2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD
MDR致病菌感染危害严重
• MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率
P<0.001
P=0.003
P<0.001
患者百分比(%)
一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
恰当的初始抗感染治疗
• 合适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）