病案分析

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病案

中医诊断学教研室

杜坚

【目的要求】

⏹1、掌握中医病案的内容与要求

⏹2、熟悉病案书写的意义、格式及中医病案的特点⏹3、了解病案书写的沿革,初步学会门诊和住院病案

的书写方法

【授课方式】 CAI课件

【课时】3学时

一、病案的沿革与意义

⏹古代称“诊籍”、“医案”

⏹一、病案的沿革

⏹二、病案记录的意义

⏹(1)诊疗疾病的依据

⏹(2)病人的保健资料

⏹(3)临床教学科研的环节

⏹(4)为医疗质量和学术水平的体现⏹(5)有时可作为法律参考

二、中医病案的特点

三、中医病案的内容和要求

⏹内容:诊法、辨证、立法、处方

⏹要求:

⏹(1)病案记录的内容要准确而完整、精炼、突出重点、 条理清晰

⏹(2)书写必须严肃认真、实事求是、及时记录

⏹(3)症状描写要详细,一般要求使用中医名词术语,体 现整体观、辩证论治

⏹(4)文字要通顺,字迹工整

⏹(5)记录后、完成病案要签名

⏹(6)要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查,并附 有必要的西医检查及治疗

四、中医病案书写格式

⏹一、住院病案格式及书写要求⏹二、门诊病案格式及书写要求⏹三、急诊病案格式及书写要求

五、病案书写示例

⏹一、门诊病案示例

⏹二、住院病案示例

⏹三、古医案示例

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