胎膜早破的护理查房

• 4.9 16:20
• 4.9 • 4.12 16:20 10：00
P7:焦虑 P8:潜在并发症:感染 P9:新生儿有ABO溶血的危险 P10:母乳喂养中断
护理措施
• P1:潜在并发症：脐带脱垂
• • • • • I1:胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST I2:绝对卧床,抬高臀部 I3:指导床上使用便器 I4:指导床上用餐 I5:做好知识及饮食宣教
病史介绍
• 4.12.10:00
新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会 诊后，拟诊断为黄疸待查，ABO溶血 病？转新生儿科治疗。 产妇产科B超示：宫颈管内不均质回 声区域，考虑血凝块，其他性质不 排除，医嘱要求继续住院治疗，产 妇签字出院
概念
在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破， 占分娩总数的2.7%-17%，发生于早产者 约为足月产的2.5-3倍，其对妊娠和分 娩均有不利影响，早产率及产褥感染率 升高，由于宫内感染和脐带脱垂使新生 儿肺炎、胎儿窘迫发生，围生儿死亡率 均显著升高。
病史介绍
初步诊断：
1.孕35+4周G2P1LOA 2.胎膜早破
病史介绍
• • • • 4.8 4.8 4.9 4.9 10：00 19：30 9：30 16：20
遵医嘱予0.9%NS 250ml+五水头孢2g静滴 出现不规则宫缩 医嘱行5%GS 500ml+缩宫素 2.5U静滴 自娩一重2450g活女婴，评8分-9分-10 分，请新生儿科会诊，介意转新生儿科治 疗，家属签字拒绝，产妇胎盘胎膜自娩 完整，产时出血约100ml，产后宫底脐 平，阴道流血不多，产后抗炎缩宫治疗。 新生儿脐血检查：血型为A型+，总胆红 素67.8umol/L（4.0-26.0umol/L）直接 胆红素13umol/L（1.17-14umol/L）
• O：宫缩不规则，胎心正常，能很好的配合 医嘱行催产素静滴引产
护理措施
• P6:潜在并发症：感染
• • • • • • • I1:做好全身尤其是会阴的清洁卫生 I2:保持床单位的整洁 I3:加强营养，提高机体抵抗力 I4:定时监测血常规及C反应蛋白 I5:严密观察羊水的色，味腹痛的情况 I6:超过12小时预防性使用抗生素 4.9.09: 00
护理措施
• P4:活动受限——与疾病需要绝对卧床有关
• • • • • • I1:送饭水药至床旁 I2:日常需要品放至床旁触手可及处 I3:指导床上使用便器 I4:进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘 I5:指导并协助床上翻身，防止压疮 I6:做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象
• 4.9.09:00
• O：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄 疸待查，ABO溶血病？转NICU治疗
护理措施
• P10:母乳喂养中断——与新生儿转NICU治疗有关
• I1:宣教母婴分离的相关知识，指导正确挤奶方法 ，送 新生儿病房，保持泌乳通畅。 • I2:嘱近日少饮汤水之类促进乳汁分泌的饮食，防止乳 胀。 • 4.12.14：00
产前护理诊断
• 4.8 7:15 • 4.8 7:15 • 4.8 7:15 • 4.8 7:15 • 4.8 19:30
• 4.8 15:00
P1:潜在并发症：脐带脱垂 P2:恐惧 P3:知识缺乏 P4:活动受限 P5:潜在并发症：早产 P6:潜在并发症：感染
产后护理诊断
• 4.9 16:20
• O：产妇T,P,R正常，子宫复旧好，无压痛， 阴道恶露量少，无异味
护理措施
• P9:新生儿有ABO溶血的危险——与母亲系O型，新 生儿系A型血有关
• • • • • • I1:告知新生儿发生溶血的几率 I2:严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况 I3:监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现 I4:宣教新生儿溶血的相关知识 I5:宣教配合医生及转NICU治疗的重要性 4.12.10：00
• O：4.8 WBC及C反应蛋白显示正常，已行抗炎 治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味
护理措施
• P7:焦虑——与担心未转NICU的早产儿有关
• • • • • • • • I1:宣教早产儿的护理 I2:告知35周以上的早产儿存活率 I3:宣教对早产儿要做好保暖措施 I4: q2h观察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况 I5: tid（必要时q4h）监测早产儿的体温 I6:鼓励母乳喂养 I7:观察有无呕吐腹胀情况，宣教侧卧位的重要性 4.11.10：00
病因
（一）胎膜因素
（二）胎膜受力不均
（三）羊膜腔压力升高 （四）宫颈内口松弛 （五）机械性刺激
并发症
诱发母儿感染
临床表现
• 1.孕妇突然感到较多的液体自阴道流出,可混 有胎脂胎粪 • 2.破膜后如脐带受压，可出现胎心异常 • 4.肛检时前羊膜囊消失，上推胎先露，见阴 道流液量增加 • 5.羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压 痛，白细胞计数增多，C-反应蛋白升高
• O：产妇出院
健康宣教
• 向孕妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有 可能出现的危险如早产、脐带脱垂、感染等，让 其有思想准备，并能积极配合医疗护理工作。
• 嘱孕妇计数胎动，教会其计数胎动的方法及正常 范围，如有异常及时通知医护人员。 • 嘱孕妇绝对卧床，以免大量羊水流出造成脐带脱 垂。
出院宣教
• • • • • • • • 1.卧床休息，勿劳累 2.及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀 3.避免去人多拥挤的场合，预防感冒 4.饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食 5.禁止盆浴及性性生活两个月 6.注意产褥期卫生 7.计划生育宣教 8.有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询
• O：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮肤完好，清洁
护理措施
• P5:潜在并发症：早产
• • • • • • • I1:注意产兆及产程观察 I2:定时监测胎心 I3:适时行肛检 I4:做好产程的心理，饮食护理 I5:严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫 I6:告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪 4.9.09: 00
胎膜早破的护理查房
产二（1）科室护士长
王欢
病史介绍
• 肖永玲，女 ，26岁 ，已婚
• 现病史：LMP
2015-8-2，EDC 2016-5-9， 于 4月8号 3：00点出现阴道流液，色清，湿透两条 内裤，于7：15急诊入住我院。
病史介绍
• 查体：T
36℃ P 104次/分 R 22次/分 BP 98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，查体合 作，浅表淋巴结均未触及，颈软，甲状腺无 肿大，气管居中，心肺（-），晚孕腹形，四 肢活动自如，双下肢水肿（-） 29/80cm 胎方位 LOA 胎心 142次/分,无宫缩，胎膜已破
• O：早产儿T正常，吸吮力好，哭声畅，大小便 正常，母亲母乳喂养，无乳胀，心情愉悦
护理措施
• P8:潜在并发症:感染
• • • • • • • • I1:宣教保持会阴的清洁卫生 I2:配合定时抗炎治疗 I3:测量体温tid,清洁会阴bid I4:严密观察宫底有无压痛 I5:严密观察恶露的量，色，味 I6:加强营养，增强机体抵抗力 I7:鼓励下床活动 4.11.10：00
护理措施
• • • • • • P3:知识缺乏 I1:告知胎膜早破的相关知识及注意事项 I2:告知产兆有哪些 I3:告知早产如果不可避免，可入NICU治疗 I4:告知如何保持会阴的清洁卫生 I5:告知配合保持床单位整洁的重要性
• 4.9.09:00
• O:能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地 配合
• 4.9.16:20
• O:胎心正常，未发生脐带脱垂
护理措施
• P2:恐惧——与担心会早产及胎儿安危有关
• • • • • I1:做好知识宣教 I2:定时监测胎心 I3:告知转归好的例子 I4:做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素 I5:保持环境的清洁舒适，可听舒缓的音乐
• 4.9.09:00
• O:积极配合治疗护理，恐惧心理较前明显减 轻
辅助检查
1.阴道液酸碱度检查
2.阴道液涂片检查 3.羊膜镜检查
4.胎膜早破合并羊膜腔感染的检查
5.超声检查
治疗原则
1. 妊娠在28周以下，围生儿存活率极 低，须尽快终止妊娠 2. 妊娠在28周以上，无感染迹象，胎儿 宫内状态良好，在严密监护下延长孕 周至35周 3. 妊娠已超过36周，应尽快结束妊娠
• 产检:宫高/腹围
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• 辅助检查：B超示:宫内妊娠，单活胎
(BPD83mm,FL64mm，胎心142次/分，律整)，头 位，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水偏少（羊水最大径 线31mm），脐带未见异常 NST评9分 急查血常规：WBC 9.0×109/L（正常) 血型 O 型+ CRP 4.55mg/L（5-10mg/L）