治疗喉返神经麻痹医案几则

治疗喉返神经麻痹医案几则

一、什么是声带瘫痪或喉返神经麻痹

声带的运动受到大脑神经的支配。当支配声带运动的神经功能正常时，则声带可以内收、外展而无障碍，从而正常地发出声音，否则，若支配声带运动的神经受到损伤或病变影响，声带就不能正常运动而出现运动瘫痪，从而产生以声音嘶哑为主要表现的临床症状，因此称为声带瘫痪。由于支配声带运动的神经主要是喉返神经（也可能与喉上神经有关。这两支神经均来源于第Ⅹ对脑神经——迷走神经），因此，临床医生对于声带瘫痪也习惯性地称为喉返神经麻痹。在解剖上，由于左侧喉返神经是迷走神经从胸腔分出，绕过主动脉弓上行至喉，行程路径较右侧为长（右侧喉返神经由迷走神经从右锁骨下动脉处分支后上行至喉），故临床以左侧喉返神经麻痹更多见。

二、哪些原因可以引起声带瘫痪或喉返神经麻痹

下述原因均引起声带瘫痪，除了喉肌与喉关节疾病原因外，其他原因均属于喉的神经麻痹所致，其中主要是喉返神经麻痹，有时亦存在喉上神经麻痹。

1、中枢性病变：病位在脑，如脑动脉血栓形成、脑肿瘤、多发性脑脊髓硬化症、癫癎、震颤性麻痹、脑软化症等，均有可能引起与声带运动有关的神经中枢功能障碍，从而产生声带瘫痪。是否由于颅内病变所致，一是需要了解有无上述疾病的某些症状与体征，二是通过头部CT、MRI等检查，从而可以作出判断。

2、周围性病变：神经中枢以下的病变，均属于周围性病变。常见者有：

（1）外伤：包括颅脑外伤（包括手术）、颈部外伤（包括手术）、胸腔外伤（包括手术）等。临床上最常见的是甲状腺手术损伤与颈部外伤，从而使喉返神经受到直接的损伤，产生声带瘫痪。

（2）机械性压迫与牵拉：如颈部肿瘤、颈部淋巴结肿大、甲状腺肿瘤、主动脉瘤、食管癌、胸腔纵膈肿瘤、咽旁肿瘤、鼻咽癌向颅底侵犯（以及鼻咽癌放疗对迷走神经的损伤）、肺尖部位病变、左心室扩大、胸腺压迫等，均有可能引起喉返神经麻痹。可以进行相应的检查以明确病因诊断。

（3）周围神经炎：某些急性病或急性传染性疾病可以引起周围神经炎，从而导致喉返神经麻痹。如病毒性感冒（流感）、带状疱疹、白喉、猩红热、麻疹、伤寒、急性风湿病等。一般在发生喉返神经麻痹前曾有这些疾病的明确病史。某些化学品或或重金属亦可发生中毒性神经炎导致声带瘫痪。

（4）原因不明。临床上，约有1/3的病例难以查清病因。有些人认为这些病因不明者，亦可能与病毒感染有关。

3、喉肌与喉关节疾病：喉的肌肉病可以引起声带瘫痪，如重症肌无力（多为双侧性声带瘫痪）、喉结核、伤寒、破伤风等。喉的关节病变（喉部CT或MRI可以明确诊断），如环杓关节炎，气管插管时环杓关节脱位，可以引起声带瘫痪。

4、功能性障碍：如功能性喉痉挛、功能性内收肌瘫痪（癔病性失音），从而表现出声带瘫痪的症状，但与精神因素密切相关，越是精神紧张，越出现发音无力而致声音嘶哑，甚至情急之下突然讲话发不出声音，而当神经状态放松时，做好讲话准备时再发音时，讲话发音就可以基本正常。

三、如何诊断声带瘫痪与喉神经麻痹

1、病史：可能有外感、颈部外伤（或手术）、气管插管，以及上述其他可能引起声带瘫痪的疾病病史。

2、常见症状：声带瘫痪与喉神经麻痹时，主要出现以下症状：

（1）声音嘶哑：声音嘶哑，或有漏气感，严重时完全不能发音或仅有耳语声。可伴有讲话费力，容易声音疲劳，或剧烈运动时自觉短气。

（2）严重的喉返神经麻痹患者（双侧完全性喉返神经麻痹），可以出现吸气性呼吸困难、喘鸣或窒息。

（3）如果伴有喉的感觉神经麻痹时，则伴有进食时容易发生呛咳（误吸入气管），尤以双侧感觉神经麻痹时更容易出现。

（4）少数情况下，可伴有喉痛感。

2、检查方法：

（1）常用纤维喉镜检查以明确诊断。主要体征有声带固定不能进行外展、内收的运动，可表现为单侧或双侧声带瘫痪。临床上以单侧瘫痪、右侧瘫痪者居多。环杓关节炎时，该部位可出现充血性改变。病情较轻者，可见声带松弛无力，运动失灵。

（2）为了查明声带瘫痪是何病变引起的，有时需要进一步检查颅脑CT、MRI，或胸部CT、MRI，以及颈部彩色B超，等。其中，左侧声带麻痹时，最好进行肺部CT检查，以排除，以排除左胸腔内病变造成的喉返神经麻痹（左侧的喉返神经经过胸腔主动脉弓，容易受到主动脉形态改变性病变、肺部肿瘤的压迫等影响）。

（3）喉肌电图与喉肌诱发电位检测：对于喉返神经麻痹的预后、手术后损伤喉返神经的再生情况有诊断有较重要的参考价值。

五、西医如何治疗声带瘫痪或喉返神经麻痹

1、病因治疗：

（1）由于颅内疾病所致，首先治疗颅内疾病，等颅内疾病好转后，再考虑治疗声带瘫痪。（2）由于各种肿瘤侵犯、压迫引起的喉返神经麻痹，首先治疗肿瘤，等肿瘤病变得到解决后，再考虑治疗声带瘫痪。

（3）由于周围神经炎或原因不明引起的声带瘫痪，可以使用以下药物治疗。①急性期，强的松30mg，早晨顿服；红霉素0.25g，口服，4次/日。②维生素B1 20mg，口服，3次/日；维生素B12 100ug，肌注，1次/日。③血管扩张剂，可用烟酸0.2g，口服，3次/日。④ATP 40mg，口服，3次/日。此外，也还可以口服促进神经功能的某些药物，如甲钴胺，以及具有活血化瘀通络作用的中成药。

（4）喉肌病变引起者，如重症肌无力、喉结核、伤寒、破伤风，首先考虑治疗原发疾病。（5）喉关节病变引起者，如环杓关节炎引起声带瘫痪，一是急性期以内治方法治疗关节炎，二是在慢性期行环关节拨动手术；气管插管引起环杓关节脱位，进行环杓关节拨动手术治疗，多可恢复正常。

（6）功能性障碍引起的声带瘫痪，以暗示疗法、内治法为主。

（7）对于手术或外伤所致喉返神经者，根据检查情况，可考虑行喉返神经修复手术。

2、理疗：可用红外线、紫外线照射、，以及电刺激疗法。主要适合于周围神经炎、手术与外伤后（神经未断者）、原因不明者，喉返神经功能有可能得以恢复者。

3、杓状软骨拨动术：可以反复多次进行（据报道有反复十余次拨动者）。主要适应证为环杓关节炎引起的环杓关节固定，以及气管插管引起的环杓关节脱位，效果最好；也可用于其他原因所致的声带瘫痪，有可能改善发音质量，但不能恢复声带运动。

4、局部注射：根据病情的不同，采用药物、自体脂肪、人胶原蛋白之类，进行局部黏膜下注入。局部注射的方法可以改善发音质量，但不能使声带瘫痪的状态得到康复。

5、手术治疗；根据病情的不同，有多种传统手术方法或改进型手术方法可供选择应用。这些手术方法，都只能改善发音质量，而不能使声带运动功能得到恢复。

6、舌下神经－喉返神经吻合术：国外报道，采用将舌下神经与受损的喉返神经吻合手术，从而恢复喉神经功能，治愈部分性（不完全性）声带瘫痪。

7、其他：如果双侧声带完全性瘫痪引起呼吸困难者，需要气管切开，以缓解呼吸困难。

六、中医如何治疗声带瘫痪或喉返神经麻痹

中医药对于声带瘫痪的治疗具有较好疗效，往往具有改善发音质量与促进神经功能恢复的双重效果。主要方法为内服汤剂（辨证论治）、针灸疗法、中成药。

1、辨证论治：

（1）气血瘀滞证：多因颈部手术、外伤后声音嘶哑，或有喉部异物感，声带运动障碍。舌淡红，或有瘀点，脉弦缓或涩。治以益气活血，祛瘀通络。补阳还五汤加减：黄芪15g 当