ICU常见耐药菌及治疗

耐药的克 隆在过去 曾是敏感 的菌落中 生长
在治疗过程 中耐药成为 临床表现
耐药机制
• 产酶耐药 • 靶位改变耐药 • 通透性障碍耐药
细菌分类
革兰氏阳性球菌
金黄色葡萄球菌 （MRSA） 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性或阳性葡萄球菌 (MRSN) 溶血葡萄球菌
葡萄球菌属
··· ··· ···
A群链球菌
链球菌属
B群链球菌 肺炎链球菌
··· ··· ··· 肠球菌属
粪肠球菌 、屎肠球菌
··· (VRE) ··· ···
细菌分类
革兰氏阴性杆菌
埃希菌属：大肠埃希菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 肠杆菌属：阴沟、产气 沙门菌属：伤寒、副伤寒 志贺菌属：痢疾 枸橼酸菌属 假单胞菌属：铜绿
ESBLs
肠杆菌科
AmpC
药物治疗
特点：
• 耐药率高、耐药机制复杂，所致感染可选择的抗菌药 物少，治疗困难。
治疗方案：
• 应用药物敏感试验指导用药很有必要。 • 提倡联合用药：通常以一种抗铜绿的β-内酰胺类抗生 素为基础，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类进行治疗。 • 大环内酯类自身对铜绿假单胞菌没有作用，但能抑制 生物膜的形成，调节免疫，增加吞噬细胞的吞噬作用， 其中阿奇霉素作用最强。
耐药鲍曼不动杆菌的治疗
单药治疗方案：
• 非多重耐药：敏感的β内酰胺抗生素或其他抗 生素 • MDR：根据药敏选择含舒巴坦的药物或碳青霉 烯类 • XDR/PDR:以含舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合用药
耐药鲍曼不动杆菌的治疗
• 两种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+米诺环素/多西环素/氨基糖甙 类/多粘菌素/碳青霉烯类 • 三种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类 注：总疗程不小于2周
MRSA的治疗
首选糖肽类抗生素
万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁
恶唑烷酮类抗生素
利奈唑胺
药物特点
• 万古霉素：
优点： 1. 高效杀菌剂，与青霉素类无交叉耐药； 2. 与利福平及氨基糖苷类有协同作用； 3. 对P450及单胺氧化酶抑制剂无影响。 4.脑膜发炎时可透过血脑屏障并达有效血药浓度 缺点： 1. 易发生耐万古霉素的金葡菌、耐万古霉素肠 球菌； 2. 肝肾排泄，肝肾功能不全调量； 3. 穿透性差，在颅内、眼组织内及胆汁内不能达到稳定 的有效浓度； 4. 副作用多，有潜在性耳、肾毒性。
++ ++
++++ +++
+++ +++
++++ ++++
B 尚不 明确
产AmpC酶细菌
特点：
• 革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素 酶
• 常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿 假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌 • 对头霉素类、第三代头孢菌素、氨曲南等耐药 • 不被β -内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）所抑制
嗜麦芽窄食单胞菌
耐药机制
外膜渗透屏障 外排系统 产各种酶 靶位突变
嗜麦芽窄食单胞菌
特点
对碳青霉烯类天然耐药 为多重耐药菌 治疗药物有限
嗜麦芽窄食单胞菌的治疗
一般推荐： 首选复方新诺明、替卡西林/克拉维酸钾 严重感染推荐根据药敏联合用药 我院2012年三季度嗜麦芽对抗生素的敏感率如下： 复方新诺明 85.7% 哌拉西林/他唑巴坦 60% 左氧氟沙星 62.5% 环丙沙星 50% 头孢他啶 50% 阿米卡星 50%
⑷选用多粘菌素或加抗假单胞菌β─内酰胺类﹙包括加酶 抑制剂﹚
耐药鲍曼不动杆菌
• 耐药机制 1.产β-内酰胺酶、氨基糖甙类修饰酶、碳青霉烯
酶 2.外排泵的激活和过度表达 3.结合靶位改变
耐药鲍曼不动杆菌
耐药现状：截至2011年
• 除头孢哌酮舒巴坦及米诺环素外，其他 抗菌药物的耐药性均>50% • 亚胺培南及美罗培南的耐药率接近60% • 头孢哌酮舒巴坦耐药率30.7% • 米诺环素耐药为31.2%
优点：
用于对万古霉素不能耐受的患者，不良反应较万古霉素少。对 皮肤、骨有较高的穿透性，在肺、支气管、肾能达到较高浓度。
缺点：
与万古霉素可能存在交叉耐药性；起效速度慢。
用法用量：
需首次给予负荷剂量，每次6mg/kg的剂量静脉输注30 分钟，于0、12、24小时分别给药1次，随后每24小时 给药1次，要达到10mg/L的血清谷浓度需4天。
产AmpC酶的治疗
• 药物治疗
碳青霉烯类 第四代头孢菌素类
AmpC与ESBL的区别
从常规药敏报告中判定
高产AmpC酶 三代头孢 头霉菌素 含酶抑制剂 耐药 耐药 耐药 ESBL 耐药/中敏/敏感 敏感 敏感
四代头孢菌素
碳青霉烯类
敏感
敏感
耐药/中敏/敏感
敏感
耐药铜绿假单胞菌
耐药机制
1.降低细胞膜对抗感染药物的通透性； 2.主动泵出系统； 3.靶位青霉素结合蛋白的改变； 4.产生β-内酰胺酶； 5.形成生物被膜而产生耐药。
非发酵菌群
不动杆菌属：鲍曼
窄食单胞菌属：嗜麦芽
··· ··· ··· 其他
常见耐药菌种类
耐药革兰氏阳性菌
耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）
耐药革兰氏阴性菌
产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 产AmpC酶的革兰氏阴性菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 多重耐药不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
产ESBL的治疗
• 碳青霉烯类：（重度首选）
亚胺培南、美罗培南、比阿培南等
• β内酰胺抗生素/酶抑制剂 （轻中度）
头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等
• 头霉素类：（诱导产AmpC酶）
头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺等
药物比较
G+ 亚胺 培南 美罗 培南 比阿 培南 ++++ 肠杆 菌 + 厌氧 菌 +++ 铜绿 ++ 不良 反应 中枢 神经 毒性 较少 较少 妊娠 分级 C
常见耐药菌感染及治疗
耐药菌发展现状
• 中国是世界上滥用抗生素最严重的国家 之一，由此造成的细菌耐药问题尤为突 出 • 滥用抗生素可导致我们率先进入“后抗 生素时代” • 全球人口流动加快了耐药菌的扩散
耐药机制
耐药菌是选择出来的
广谱抗菌 药物的应 用
给予抗菌 治疗后， 因为敏感 菌株的相 继死亡， 突变菌株 被选择出 来
药物治疗
• 具体方案：
⑴选用碳青霉烯类或抗假单胞菌β─内酰胺类加酶抑制剂 的药物。
⑵联合用药：①丁胺卡那+抗假单胞菌β─内酰胺类；②抗 假单胞菌β─内酰胺类+氟喹诺酮类。③磷霉素+抗假单 胞菌β─内酰胺类或氟喹诺酮类。④磷霉素+抗假单胞 菌β─内酰胺类+氟喹诺酮类。 ⑶①阿奇霉素+氟喹诺酮类或头孢他啶﹙包括加酶抑制剂 ﹚；②阿奇霉素+抗假单胞菌β─内酰胺类的药物。
各地方敏感率不同，需结合本院情况
嗜麦芽窄食单胞菌的治疗
根据药敏联合用药

哌拉西林/他唑巴坦（头孢哌酮/舒巴坦 ）+氨基糖苷 类/氟喹诺酮类

哌拉西林/他唑巴坦（头孢哌酮/舒巴坦） +米诺环素 （多黏菌素）


头孢他啶+氨基糖苷类或+氟喹诺酮类
氟喹诺酮类+氨基糖苷类或+米诺环素
谢谢！
用法用量：
成人一般用量：1g ivgtt q12h 病情严重：25—30mg/kg 负荷剂量，维持剂量通 过肌酐清除率计算
肾功能不全：单次根据给药量不变，延长给药间 隔，按肌酐清除率计算
注意：单次剂量大于1g时，输注时间需延长至1.5—2小时
药物特点
• 替考拉宁：
对多数金葡菌强于万古霉素 对表皮葡萄球菌与万古霉素相当 对凝固酶阴性葡萄球菌差于万古霉素 作用弱于万古霉素
药物特点
• 利奈唑胺
作用于50S亚基上核糖体23S结合位点，抑制细菌蛋白质的合成， 属于抑菌剂
优点：
1.不产生其它药物的交叉耐药 2.抗菌谱广（包括GISA糖肽类中敏金葡球菌、MRSA、VRE、MSSA 等） 3.GISA、VRE发生率低 4.口服后完全吸收，对皮肤、肺等穿透性好 5.对P450酶无影响，单胺氧化酶抑制剂干扰轻微 6.少量从肾排泄，肾功能不全时可使用
耐药鲍曼不动杆菌的治疗
• 原则 根据药敏 联合用药 大剂量 长时间 根据不同部位选择组织浓度高的药物 个体化给药
耐药鲍曼不动杆菌的治疗
药物种类
含舒巴坦的复方 制剂 碳青霉烯类 氨基糖甙类 多粘菌素E 替加环素
特点
舒巴坦有良好抗菌作 用，耐药率最低
用法用量
一般感染舒巴坦≤4g/d,耐药感染 可用至6—8g/d，分3—4次给药。 肾功减退调整剂量
其它
耐氟康唑的念珠菌 耐药的结核杆菌
常见耐药菌
我院检出耐药菌情况
2011年
2012年
百分率
ESBLs
MRSN
111
75
120
84
43.33%
29.83%
MRSA
泛耐鲍曼 泛耐铜绿
Leabharlann Baidu15
34 28
32
28 6
8.82%
11.63% 6.38%
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
耐药机制
• 对β-内酰胺抗生素的耐药原因： 1、金黄色葡萄球菌表面青霉素结合蛋白（PBP）发生变化， MRSA较金黄色葡萄球菌多了一个PBP2a的结合蛋白，它与β-内酰 胺抗生素的亲和力低，当亲和力高的PBP被β-内酰胺抗生素结合 失活后，PBP2a能取代PBP的功能参与细胞壁合成，使之成为耐药 菌。 2、产生大量β-内酰胺酶，使β-内酰胺抗生素失活。 • 对喹诺酮类的耐药基质为： 1、细菌DNA旋转酶A或B亚单位变异； 2、细胞外膜Porin转运蛋白减少，使细菌细胞膜对药物通透性下 降。
抗菌活性强，但耐药 率上升
多用于联合治疗 易发生异质性耐药， 不良反应发生率高 耐药率增加，需联合 用药
亚胺培南或美罗培南一般1g q8h 或1g q6h。中枢神经感染美罗培 南2g q8h。
阿米卡星0.6g qd，严重感染可用 0.8g qd 2.5—5mg/kg或200—400万U，分 2—4次给药 首剂100mg ，之后50mg q12h
缺点：
1.价格高、抑菌剂 2.长时应用不良反应严重，骨髓抑制、周围神经病、视神经损害。
用法用量：
MRSA感染的成人患者，用利奈唑胺600mg每 12小时一次进行治疗
产ESBL的肠杆菌科细菌
特点：
革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶 产酶常见细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞、伤寒沙 门菌