《伤寒九十论》医案下法探析

《伤寒九十论》医案下法探析

作者：马凤丽

《伤寒九十论》是我国现存最早的一部伤寒医案专著，由南宋著名医家许叔微(公元1080年-1154年)所著。许氏为宋"真州(今江苏仪征)白沙人，字知可，绍兴二年(1132年)进士，后曾任徽州、杭州教官及翰林学士，故又有“许学士”之称。

《伤寒九十论》是许氏治疗伤寒的医案专集，他在熟读《伤寒论》、《金匮要略》的基础上，参照《内经》、《难经》、《千金》、《外台》等经典理论，根据自己长期的临床实践，精心筛选了九十个典型病案，以叙议结合的方式整理编撰而成。书中所选经方医案有61则，使用下法者有14则。其中大承气汤证有4则，大柴胡汤证4则，小承气汤证2则，大陷胸汤证1则，抵挡汤证1则，麻子仁丸证1则，蜜兑方证1则。现选录其中典型病案作以下分析，以期探讨下法在外感伤寒病中的具体运用。

1 大承气汤证

一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之，曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并畜于阳明，况阳明经络多血多气，不问老壮，当下。不尔，别请医占。主病者曰：审可下，一听所治。予以大承气汤，半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否?主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泻一行，秽不可近。末离，已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日，予自镇归，病人索补剂。予曰，服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复。自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷[1]。

【按】本案属阳明经证与阳明腑证合病证。脉洪大而长表明邪气还留于阳明之经，而大便不通，身热无汗则说明热邪已经结于腑中。故此时当用急下之法，大承气汤以大黄、芒硝内泻热结，厚朴、枳实以通腑气，使热邪毒气从下而走。而病家年迈七十，自怕药猛伤人，故不敢尽剂，服一半却无效。尽剂下后病除，病家又索补剂，而许氏只允其糜粥自养，以恐“补则热仍复”。通过本案的治疗过程可以看出许氏在辨证论治、对证用药方面是高人一筹的，他不仅善于用经方而且敢于用，故在论中说“老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之。[1]”这正体现了许氏师古而又创新，胆大而又心细的学术风范。

2 小承气汤证

市人张某，年可四十，病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆曰伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之，曰：此诚恶候，染此者，十中九死。仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，谩以药与，若大便得通，而脉弦者，庶可料理也。遂用小承气汤与之，一投而大便通利，诸疾渐退，脉且微弦，半月得瘥。

【按】本案属热扰神明之昏厥证。可见《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐若下后，不解，

不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热，谵语者，大承气汤主之。”[2]病人以上诸证均有，可见其腑中燥热，津液亏耗，孤阳独存，浮越于外。仲景但言“脉弦者生，涩者死”，而无方药。徐大椿在《伤寒论类方》中解释曰：“弦则阴气尚存，且能克制胃实。涩则气血已枯矣。然弦者尚有可生之理，未必尽生，涩者断无不死者也。”[4]而许氏虽漫以小承气汤轻下之，但却使病人起死回生，这正是他在博古通今，辨证论治的基础上，大胆使用下法以“发明仲景余意”的典型案例。

3 大柴胡汤证

乡里豪子得伤寒，身热，目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕，汗大出。予曰：速以大柴胡下之。众医骇然，曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之。予力争，竟用大柴胡，两服而愈。

【按】本案属阳明急下证。可见于《伤寒论"辨可下病脉证并治第二十一》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”[2]病人身热，目痛，鼻干属于外感邪气传入阳明经之证。《灵枢"热论篇第三十一》中指出：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强；二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。”大便不通，尺寸俱大则表明患者内外俱热，邪气已经从表入里郁而化热，热邪又从内蒸腾于外，故又有大汗出。许氏用大柴胡汤柴胡、黄芩和解表里之热，大黄、枳实通下腹中之结，体现了仲景“汗不宜迟，下不宜早”的治疗大法。故他在论中曰：“仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，急下之，有三处，才觉汗出多，未至津液干燥，速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳。若胸中识得了了，何疑殆之有哉。”

4 麻子仁丸证

一豪子郭氏，得伤寒数日，身热，头疼，恶风，大便不通，脐腹膨胀，易数医。—医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知，凡三五天，各主其说，纷然不定。最后请予至，问小便如何？病家云：小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉，浮且涩，予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据？某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。众医默默，纷争始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通，中汗而解。

【按】本案属典型的脾约证，病人出现身热、头痛、恶风即为太阳表证，而“大便不通，小便频数”和“趺阳脉，浮且涩”便是阳明之里证。仲景在《伤寒论"辨阳明病脉证并治第八》中论述“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”成无己在《注解伤寒论》中曰“趺阳者，脾胃之脉。诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。”

徐灵胎在《伤寒论类方》中解释为此脉证为阳盛(即浮则胃气强)阴不足(即涩则小便数)之证，并提出此证为“太阳正传阳明，不复再传，故可以缓法治之。”许氏正是抓住了仲景所论的脉证相应，故敢据理力争，果断用药，用大黄、枳实、厚朴以行气导滞，破结除满；麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜以润肠降气、养阴和里。既体现了《内经》所提出的“燥者濡之”、“其实者，散而泻之”的治疗原则，又是缓下法的具体运用。