屈光手术

（3.4ev<6.4ev）被打断，并分离或汽化分解，达 到切削组织重塑角膜弯曲度的目的。 角膜中央被削薄，可以得到配戴凹透镜效果；周 边部被削薄，可以得到配戴凸透镜的效果．
准分子激光生物学特性
• 穿透力微弱：能量仅被表面组织吸收，一个脉冲切削组织 • • •
的深度约0.25um 对邻近组织损伤极小：波长越长，光子能量越低切口周围 热损伤越小。波长193nm的ArF准分子激光最接近190nm的 角膜及巩膜组织的最大吸收峰，绝大部分在5um距离内被 吸收，几乎不引起热损伤。 光束均匀，切削面光滑 可控制切削组织的形状和类型： 近视 中央角膜切削最深，越往周边越浅 远视 光学中心到周边部切削渐深 散光 切削面呈椭圆形
•
•
角膜切口（4mm），无需制作角膜瓣。 STEP 2：通过小切口取出角膜基质透镜组织，因为 没有制作角膜瓣，所以角膜周边的神经没有被切 断， 角膜的生物力学和病理损伤，较传统LASIK治疗有极 大的改善 STEP 3：取出基质透镜后角膜屈光力就得到了精确
术前检查
咨询，有关宣传资料、播放录象片 ↓ 初选：问诊，年龄18岁以上，屈光度稳定？接受手术的明确原因、 职业、既往病史及 用药史？不合格者排除，框架眼镜或角膜接触镜配戴情况、旧眼镜 处方 ↓ 术前检查：视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底检查 屈光检查：电脑验光、散瞳验光、综合验光仪验光 特殊检查：角膜地形图、角膜测厚等 ↓ 检查合格，预约手术 术前谈话，手术签字
把角膜组织气化切削，然后将上皮瓣 复位。术后戴角膜接触镜3天，包眼 3~4天，于术后一周左右可达到术前预 期手术效果。
手术过程
• 优点：
１.避免lasik制作角膜瓣中可能产生的并发症 ２.缩短PRK术后角膜上皮愈合时间，减轻病人的 疼痛反应及haze的程度 缺点： １.术后视力恢复比lasik慢 ２.极少数高度数患者术后可能会出现角膜上皮下 网状混浊（haze） ３.术后有明显不适，须包眼3~4天。
• 配戴角膜接触镜者：软镜应停戴1~2周，硬镜应 • • • •
停戴2~3周（视角膜形态、厚度及角膜上皮恢复 情况而定）。 角膜厚度大于450μm。 眼部检查无活动性眼病者。 再次手术者：LASIK：最好间隔3~6个月；PRK： 最好间隔1年以上；RK：最好间隔2年以上。 穿通性角膜移植术后1年以上，存在较大近视或 散光者。
屈光手术
屈光中心
屈光手术分类
以手术部位分： • 角膜屈光手术：在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。
非激光性： 1.放射状角膜切开术（RK） 2.角膜表面镜片术（EP） 3.角膜基质环植入术 激光性： 1.准分子激光角膜切削术（PRK） 2.准分子激光原位角膜磨镶术( LASIK ) 3.准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK） 4.飞秒激光
• 眼内屈光手术：在晶状体和前后房施行手
术以改变眼的屈光状态。 1.无晶状体眼人工人工晶状体植入术 2.有晶状体眼人工晶状体手术
• 巩膜屈光手术：如后巩膜加固术等。
准分子激光原理
• 准分子（excimer）--受激的二聚体 • 手术应用波长193nm的ArF准分子激光 • 角膜受到准分子激光照射时，表面组织分子键 •
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飞秒LASIK (Femto-LASIK)
飞秒激光基质透镜切除术（femtosecond lenticule extraction,FLEx)
全飞秒激光微小切口透镜切除术 （small incision lenticule extraction,SMILE ）
• STEP 1：制作角膜基质透镜和一个微小（微笑）的
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•
原理
• 飞秒激光以极低的能量（几个uj）瞬间在极小的空间产生
极高的能量密度，使组织电离并形成等离子体。等离子体 产生的电磁场强度比原子核对其周围电子的作用力还大数 倍，使组织通过光裂解爆破产生含二氧化碳和水的微小气 泡。成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计小气泡所 连起的微腔。飞秒激光可聚焦在2~3um直径的空间区域， 可精确到1um级别的切割。依靠激光束焦点处的微等离子 体形成的光裂解作用，在角膜基质中产生微小气泡并融合 连成线性切割和切开，依靠等离子体的光裂解作用形成切 面。
• 戴用角膜接触镜者:配戴软性角膜接触镜者
应停戴1~2周以上,配戴硬性角膜接触镜 (RGP)者应停戴3~4周以上. • 圆锥角膜:角膜地形图 • 角膜变性: • 干眼病: • 合并其他眼病:
(三)全身状态
• 严重糖尿病,免疫功能抑制,全身应用化疗制
剂者 • 患有活动期全身结缔组织疾病者 • 口服激素者 • 妊娠期及哺乳期妇女
准分子激光机的特点
• 小光斑：光斑直径≤1.0mm，损伤小，切削面更 • •
光滑，避免大光斑（〉2.5~3）引起的中心岛效 应及角膜混浊。 飞点扫描模式：每个光点在角膜上的位置都是随 机的，每两个连续光点的位置不相邻，有利于角 膜散热避免热效应。 自动眼球跟踪系统：摄象机将图形资料输入计算 机监视系统锁定一参照点，在一定范围内眼睛移 动时计算机会调整切削中心与瞳孔中心保持一致； 超出此范围时激光中止发射，复位后手术自动进 行。
• 临床证明激光刀使手术并发症发生率从5%
降到0.5% • 临床试验证明，98%的始于Femtosecond laser的LASIK眼视力达到20/20或更好 • 临床试验证明， Femtosecond laser减少 72%的干眼症
飞秒激光手术
• 1、飞秒激光制瓣联合准分子激光屈光术：是将VisuMax全 •
(四)心理状态
• 对手术预期值 • 性格 • 神经,精神状态
(五)职业及用眼习惯
手术适应症
• 病人本人有摘镜的需求，对手术过程及疗效有比
较充分的认识 年龄满18周岁以上。 近两年屈光度稳定，其发展速度每年不大于1D。 矫正屈光度的范围：近视：小于―15.00D(PRK 小于―6.00D)；散光：小于 6.00D；远视：小 于+6.00D。 激光机的副作用
• 准分子激光对DNA的影响： • 对角膜内皮细胞的影响：
一些生物大分子特别是DNA的光谱吸收峰恰好位 于紫外波段，可能会诱导基因突变。大量实验表明，氪氟 和氙氯准分子激光确有致基因突变的副作用，但193nm的 准分子激光尚未表现出潜在的基因诱变作用。 激光切削角膜时可产生130个大气压的压力，分解 物质以高于声速2~10倍的速度喷发，可造成内皮细胞的 丢失。 与热效应及切削深度有关 研究表明193nm的准分子激光对内皮细胞影响甚微。
屈光手术前的检查评估
• (一)生理基本参数 • 1. 年龄:年龄因素涉及术前筛选病人,手术方案设计等.
年龄过小者屈光力不稳定,随生长发育而变化,影响手术矫 正效果的稳定性和准确性.此外,术后角膜伤口愈合反应明 显,出现角膜上皮下混浊等并发症的可能性增大. 年龄过大者,易合并眼部其它部位的异常和退行性病变. 2. 视力水平：一般认为，最佳矫正视力应高于0.5，裸眼 视力不应高出0.8。个别情况可特殊处理。 3. 屈光力状态：是选择不同屈光手术方式的依据之一。 4. 散光状态：
• 扩大手术适应证，矫治范围更广泛
过去受角膜厚度影响，有近10%的患者因近视太深、 角膜太薄，基本无法接受传统的LASIK等激光手术。 而飞秒激光手术不受角膜曲率的影响，对角膜偏薄、 角膜曲率变异大的近视患者来说是一大福音。
• 激光刀最大压力为30-40mmHg，机械板层
刀最大压力为65mmHg，相对于机械板层 刀，激光刀减少了对眼睛的压力，使病人 更舒服 • 不需使用刀，不需消毒，全部一次性，病 人无须顾虑刀片重复使用
• 更好的手术效果
• 嵌入式角膜瓣，复位更准确
板层刀是水平切削的，而眼球表面是一个球体，所 以制作的角膜瓣剖面呈“杯盖”型，与眼球基体的 固着性不够好;而飞秒激光制作的角膜瓣与眼球基体 呈“地下井盖”型嵌入式咬合，复位轻松咬合紧密， 不会错位，更不会出现碎瓣、纽扣瓣等并发症。同 时，它的激光光源也避免了因使用板层刀可能导致 的金属碎屑残留。
• LASIK是在角膜上用特制的显微角膜板层刀
制作一个带蒂的角膜瓣，将瓣掀开后，在 暴露的角膜基质床上进行准分子激光气化 切削，然后将角膜瓣复位，以矫正近视， 远视及散光。
• 优点：保留了角膜上皮和前弹力膜的完整，
符合角膜的正常生理解剖结构 1.视力恢复快：术后12~24小时便能恢复良 好的视力，术后次日即可恢复生活工作。 2.术后反应轻：术后无明显不适，不包眼。 • 缺点：角膜瓣相关并发症
并发症
• 术中并发症：不完全角膜瓣、游离角膜瓣、
纽扣孔角膜瓣、角膜瓣丢失、角膜穿孔 • 早期并发症：角膜瓣移位、皱褶，角膜瓣 下异物，弥漫性层间角膜炎，干眼症 • 中晚期并发症：角膜上皮植入、迟发性DLK、 角膜扩张、外伤性角膜瓣移位
准分子激光上皮下角膜磨镶术 （LASEK）
• LASEK是先制做一个角膜上皮瓣，激光
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飞秒激光
• 1997 美国密歇根大学完成了首台眼科飞秒
激光原型的设计 • 2000 美国食品与药物管理局（FDA）批准 飞秒激光用于板层角膜手术 • 2001 出现第一台商用的飞秒激光机，用于 LASIK手术
飞秒激光定义
• 飞秒是时间概念，1飞秒（femto-second,fs)等于
1×10-15S,也就是1/1000万亿秒。 飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光 波 长1053nm，是人类在实验条件下所能获得的最短 脉冲 。它以脉冲形式运转，作用于靶组织后产生 等离子体及微爆破，达到分离、切割组织的作用。 最早应用在LASIK手术中角膜瓣的制作，角膜瓣的 形状、蒂的位置和边切角都可以个性化设置
飞秒激光系统与EX-500准分子激光系统相结合的手术，也 叫做“全激光”或“半飞秒”屈光手术。其角膜瓣制作更 安全、更精准，对角膜生物力学影响小，术后效果好。 2、Flex（全飞秒激光角膜基质透镜切除术）：完全由 VisuMax全飞秒激光系统完成，FLEx手术是通过取出飞秒 激光制作的基质内镜片，实现改变角膜屈光状态的全新手 术方式。手术更为精确、更安全，对角膜的生物力学影响 非常小，避免了干眼的发生。 3、Smile（全飞秒激光微切开角膜基质透镜切除术）：完 全由VisuMax全飞秒激光系统完成，是比Flex更为优越的 屈光手术。手术的全过程实现了真正意义上的微创化，保 证了手术后“无切口”状态，其术后效果最好。手术更为 精确、更安全，对角膜的生物力学影响最小，避免了如干 眼症，角膜瓣移位的发生。
手术禁忌证
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患者本人没有手术的要求者 对视力要求极高、对手术顾虑极大者 年龄不符合手术规定者 眼部参数不符合手术要求者 眼部有活动性炎性病变者 眼部有影响视功能的前后段病变者 全身有影响眼部伤口愈合的疾病者 患者职业对手术有限制者
准分子激光原位角膜磨镶术( LASIK )
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• 5. 屈光力稳定性：屈光力在术前保持相对稳定，
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一般一年内变化在1.00D以内． 6. 角膜曲率（K值）：过低者（ K＜39D),手术 矫 正效果常不够理想．过大者（ K＞48D）有圆锥 角膜的可能． 7. 眼压： 8. 泪膜： 9. 瞳孔直径： 10. 角膜厚度：
(二)眼部健康
特点
• 飞秒激光脉冲宽度超短，瞬间功率极
高 • 具有精确的靶向聚焦特点，能够聚焦 到比头发还要细小的超细微空间区域 • 单脉冲能量低，无热效应和冲击波效 应
飞秒激光的优势
• 更高的安全性
1 全激光无刀手术，完全避免金属刀制作角膜瓣时可 能发生的手术并发症 2 更稳定的生物学特性 3 更少的上皮植入 4 更少的术后干眼 1 个性化的设计角膜瓣参数，制作出精确性很高的均 匀、平滑的角膜瓣 2 减少散光诱因，减少高阶像差的产生，带来更好 的视觉效果