留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表

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留置导尿管相关泌尿道感

染目标性监测登记表 High quality manuscripts are welcome to download

导尿管相关尿路感染监测登记表

一、基本资料

科室床号病人姓名性别年龄岁住院号

入院日期:年月日出院日期:年月日

留置尿管日期:年月日拔管日期:年月日

入院诊断:

插管类型:乳胶导尿管□橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□抗返流导尿管□其他

集尿袋类型:普通集尿袋□精密集尿袋□主管医生

导尿管更换频率:1次/□周集尿袋更换频率:1次/□天

尿道口清洁:频次:次/日清洁方法:

二、留置尿管原因

1、危重、休克需监测尿量□

2、昏迷□

3、存在尿失禁□

4、存在骶尾部褥疮□

5、会阴部有损伤□

6、下腹、盆腔器官手术□

7、截瘫□

8、其他:□

三、监测资料

是否发生尿管堵塞:1否□ 2是□处理方法:

膀胱冲洗:否□是□冲洗频次:次/日膀胱冲洗品种:

抗菌药物使用种类、剂量、天数

四、医院感染资料

医院感染:是□否□感染日期:年月日

感染依据:1、泌尿系感染症状 2、体征

3、尿常规

4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊□脓性□

6、其他□

易感因素:1、糖尿病□2、昏迷□ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC计数

6、手术□

7、肿瘤□ 7.膀胱镜检查□

8、其他(请注明):

距留置尿管前最近一次尿常规结果:时间结果:

病原学检查:是□否□送检日期年月日

标本名称:病原体:药敏结果:

五、导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性:是□否□

2、导尿管拔管指征评估表。

说明:1、本表由主管医生或责任护士填写

2、从留置尿管第3天开始评估,符合项目打“√”,不符合打“×”。

3、3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染,即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是

否与导尿管相关,均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。

4、此登记表病人出院后上交院感科。

填表人:

填报日期:年月日

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