社区影响评估调查笔录(亲属)

社区影响评估调查笔录（亲属）

时间：年月日点分

地点：

参加人：被调查人：

调查人：记录人：

问：你好。我们是凤阳县司法局司法所工作人员，受县司法局的指派现就关于是否具备依法实施社区矫正的条件，进行社区影响的调查评估。向亲属了解一些情况，请你们如实回答。答：

问：介绍一下你本人和你家庭的基本情况？

答：

问：你家庭经济状况？

答：

问：家庭成员间关系和睦状况？有何家庭变故？

答：

问：被评估对象在家里与家庭成员的关系如何？

答：

问：如果可以依法回归社区服刑，你们是否能接受其？答：

问：你们是否有能力和条件，积极配合司法所对其进行社区矫正监督管理？

答：

问：如果对依法实行社区矫正，你们亲属是否愿意为其签订矫正责任书？帮助督促其在社区服刑改造？

答：

问：以上回答是否属实。如属实请签名。

答：

调查人（签名）被调查人（签名）

记录人（签名）