PCI术后低血压的原因

2 PCI术后并发低血压的原因及处理

2.1 心力衰竭

发生5例。其中2例为PCI术中发生急性血管闭塞或濒临闭塞导致急性心肌梗死而并发心力衰竭；另3例为慢性心力衰竭患者，术中应用造影剂量过大而使心力衰竭加重。患者均于术后30 min至2 h出现血压下降、心率增快、呼吸困难、低氧血症等。经升压、强心、利尿及血管扩张剂减轻心脏前、后负荷等处理，4例好转出院，1例死亡。

2.2 心源性休克

发生1例。患者因急性广泛前壁心肌梗死于发病6 h行急诊PCI，造影示前降支起始部血栓闭塞，成功置入支架1枚，闭塞远端血管前向血流恢复正常。术后12 h突发严重低血压(60/40 mmHg)伴周围循环衰竭，诊断为心源性休克。在升压药及主动脉内球囊反搏支持下，再次行PCI，造影见前降支起始部支架内急性血栓闭塞，且血栓延展使回旋支开口闭塞。最后抢救无效死亡。

2.3 冠状动脉穿孔致迟发性心脏压塞

发生2例。2例患者分别于术后2 h和4 h出现胸闷不适、烦躁、气促、心率增快，血压降至90/60 mmHg 以下，经快速静脉补液后血压无回升，查超声心动图示中等量心包积液。予鱼精蛋白对抗肝素，其中1例行心包穿刺引流，另1例静脉泵入多巴胺2 4 μg(kg·min)，血压维持在100/60 mmHg左右，监测心包积液无进行性增长，未行穿刺引流。

2.4 严重股动脉穿刺处出血

发生1例。患者术后12 h左右出现心率增快、尿少，血压由150/70 mmHg降至90/60 mmHg，血红蛋白由术前124 g/L降至62 g/L。股动脉穿刺处可见大片瘀血，但未见血肿，下腹部有压痛，下腹正中膨隆，叩诊为浊音，导尿后下腹部仍可见膨隆。B超显示为皮下巨大血肿。经输血及静脉补液后心率、血压渐回升。

2.5 拔出股动脉鞘管诱发血管迷走神经反射

发生10例。患者表现为股动脉压迫止血部位疼痛、精神紧张、面色苍白、出冷汗，血压降至90/60 mmHg 以下，并伴有明显心动过缓，心率降至30 50次/min，其中2例患者出现一过性窦性停搏。经快速静脉补液后7例患者血压、心率迅速恢复正常；2例严重心动过缓患者除补液外，静脉注射阿托品0.5 mg后恢复。另有1例并发急性广泛前壁心肌梗死，考虑由于血压降低使冠状动脉灌注压下降，导致前降支近端病变急性闭塞所致，患者因并发心源性休克最后抢救无效死亡。此例为开展PCI初期行单纯前降支近端病变球囊扩张术，拔出股动脉鞘管时未行局部麻醉而诱发血管迷走神经反射。

2.6 血容量不足患者应用血管扩张剂

本组6例。血压下降均为舌下含服或静脉滴注硝酸甘油所诱发，大多出现于术后1 4 h，伴有心率增快、出冷汗等。经停用硝酸甘油及快速静脉补液后低血压迅速纠正。

3 护理对策

尽管PCI已是一项成熟的技术，但仍有较高的并发症发生率［1］。术后低血压是多种并发症的常见临床表现，加强术后监护，及时发现低血压，迅速查明其原因并做相应处理，对预防PCI术后严重并发症有重要价值。

3.1 心力衰竭或心源性休克

是PCI严重并发症，治疗不及时可导致死亡。对行PCI高危患者，如高龄，合并糖尿病、肾脏损害、心功能不全，急诊PCI，冠脉多支病变、左主干病变PCI，以及术中发生血管夹层、急性闭塞或无再流等严重并发症患者，术后应加强监护，一旦发现血压下降、心率增快、呼吸困难、低氧血症等生命体征异常，表明可能并发心力衰竭甚至心源性休克，需立即抢救。

3.2 冠状动脉穿孔

是PCI少见而严重的并发症，急性心脏压塞发生率达24.2% 46.2%，其中20.8% 52.0%为术后迟发性心脏压塞［23］。后者多发生于术后早期，表现为胸闷不适、烦躁、气促、心率增快，尤其血压下降最为重要，在排除并发心力衰竭、休克，并经补充血容量后低血压仍不能纠正时应高度怀疑为心脏压塞，及时行超声心动图检查可明确诊断。

3.3 严重动脉穿刺处出血

拔出动脉鞘管后压迫止血不当，术侧肢体制动不良是导致穿刺部位出血、形成血肿或假性动脉瘤的主要原因。抗血小板、抗凝药物的应用增加了出血风险。我们预防穿刺处出血的护理经验是：①术后监测活化部分凝血活酶时间降至50 s以下时拔出鞘管。②压迫止血时开始应用力稍大，尤其对肥胖者，以能触到同侧足背动脉微弱搏动为度，5 min后逐渐减力，10 15 min后稍加用力即可。③将术侧肢体用约束带固定于床头以避免肢体过度屈曲。

④术前对患者进行变换体位、排便等适应性训练［4］；术后协助变换体位、定时做腰部及患侧下肢肌肉按摩，以减轻长时间制动致腰部酸痛等不适。⑤定时查看穿刺处有无渗血，如有局部血肿，标出其范围以便观察是否继续增大。去掉加压包扎后触摸局部有无血肿和听诊有无血管杂音。如瘀血扩散至下腹部并伴有明显压痛，尤其出现不明原因的血压下降伴心率增快、尿少、口渴等应警惕有无腹膜下血肿。

3.4 血管迷走神经反射

主要为拔出动脉鞘管及压迫止血时局部疼痛、精神紧张所致。护理要点：拔管前充分局部麻醉，向患者解释操作过程，消除其紧张情绪。操作过程中监测血压及心率变化，若出现严重血压下降和心率减慢，先行快速静脉补液，必要时可静脉注射阿托品或升压药。

3.5 血容量不足

患者惧怕卧床排尿而自行限制进水、造影剂所致渗透性利尿以及术中出血等可导致血容量不足，在此基础上应用血管扩张剂极易发生低血压。术后应鼓励患者多饮水，必要时可静脉补充液体，心功能不全患者适当限制入量；术后早期应用血管扩张剂需监测血压，发生低血压时快速静脉补液可迅速纠正。