质量评分标准

察右后旗蒙医院

住院病历质量评分标准

项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10 分

1、基本项目填写完整准确。

2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、药物过敏、血型、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

8、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

9、按照自治区卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

1、首页空白。单项否决（丙级病历）

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分

3、入院诊断填写错误或漏填5分

4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）

5、主次诊断选择错误 3分

6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项

7、出院诊断名称填写不全 2分/项

8、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项

9、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项

10、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分

11、药物过敏空白或填写有错误2分

12、血型填写错误单项否决（乙级病历）

13、血型漏填2分

14、输血品种或输血量填写错误或漏填2分

15、输血反应填写错误或漏填 2分

16、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分

17、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分

18、基本项目空白或填写不全3分/项

察右后旗蒙医医院

2012年6月12日