乙肝项目检测知情同意书

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自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书
本人自愿参加乙肝检测,并对此做出以下承诺:
1. 自愿性:我完全明白乙肝检测的重要性,并且完全自愿参加此次检测,未受到任何形式的强迫或诱导。

2. 知情同意:我已充分了解乙肝检测的目的、方法、可能的风险以及
检测结果可能带来的影响,并在此基础上自愿做出检测决定。

3. 隐私保护:我明白检测结果属于个人隐私,承诺将对检测结果保密,不向无关人员透露,也不用于任何非法或不道德的用途。

4. 遵守规定:我将遵守检测机构的所有规定和指导,按照要求完成检
测流程,并在必要时配合进行后续的医疗咨询或治疗。

5. 结果接受:我接受乙肝检测可能产生的所有结果,无论结果如何,
我都将积极面对,并根据医生的建议采取相应的健康措施。

6. 后续行动:若检测结果显示我为乙肝病毒携带者或患者,我将主动
告知密切接触者,并采取必要的预防措施,防止病毒传播。

7. 法律责任:我明白若违反上述承诺,可能需要承担相应的法律责任,并愿意接受由此产生的一切后果。

8. 持续关注:我将持续关注乙肝相关的健康信息,并在必要时更新我
的知识和行为,以维护自己和他人的健康。

本人已阅读并理解上述承诺内容,并愿意遵守执行。

承诺人签名:
日期:[填写日期]。

乙肝项目检测知情同意书

乙肝项目检测知情同意书

乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求,医院为保护客户隐私,对开展乙肝项目检测(包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查,乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等)进行告知:
1、由于自身健康需要,本人自愿申请乙肝相关项目检测。

2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目;本人承诺本次乙肝项目检测,并非用于入学、入职、就业等事项所需。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定,自愿申请乙肝项目检测。

客户签字:
签字日期:。

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书

自愿参加乙肝检测承诺书
本人姓名:__________
身份证号码:__________
联系电话:__________
本人自愿参加由________________(组织单位或医疗机构名称)组织
的乙肝检测活动。

在此,我郑重承诺如下:
1. 我已充分了解乙肝检测的相关知识,明白检测的意义和可能的结果,以及检测后可能需要采取的措施。

2. 我自愿参与本次乙肝检测,无任何强迫或诱导。

3. 我保证所提供的身份信息真实、准确,如有虚假,愿意承担由此产
生的一切法律责任。

4. 我同意在检测过程中遵守组织单位或医疗机构的所有规定和指导,
配合完成检测流程。

5. 我理解检测结果将严格保密,仅用于医疗诊断和健康咨询,不会用
于其他任何目的。

6. 我承诺在得知检测结果后,根据医生的建议,采取相应的健康措施,如有需要,将接受进一步的医学检查或治疗。

7. 我同意在检测过程中,若出现任何不适或异常情况,及时通知组织
单位或医疗机构,并遵循其指导。

8. 我明白乙肝检测并不能保证100%的准确性,对于检测结果,我将保持理性态度,不因结果而产生不必要的恐慌或歧视。

9. 本承诺书一旦签署,即视为本人对上述内容的完全理解和同意。

签署日期:____年____月____日
签署人签字:__________
(注:请在签署前仔细阅读本承诺书,并确保理解所有条款。

)。

2023乙肝疫苗接种知情同意书

2023乙肝疫苗接种知情同意书

2023乙肝疫苗接种知情同意书尊敬的家长/监护人:感谢您对您的孩子的健康关注,并且选择为其接种乙肝疫苗。

在进行接种之前,我们需要您充分了解以下相关事项,并签署本知情同意书。

1. 乙肝病毒及其预防乙肝是一种由乙肝病毒引起的传染性疾病。

该病毒主要通过血液、性接触及母婴传播。

乙肝疫苗是用于预防乙肝病毒感染的有效措施之一。

2. 乙肝疫苗的安全性与效果乙肝疫苗经过严格测试,并已被证明在预防乙肝感染方面具有高度有效性。

它是一种安全可靠的疫苗,被广泛应用于全球范围内。

3. 接种注意事项- 孩子应该是健康的,没有患严重的疾病或病症。

- 针对乙肝病毒的免疫接种应按照规定的接种程序进行。

4. 预防接种的风险与副作用乙肝疫苗接种过程中的风险和副作用非常低,但仍有可能引起以下短期不适症状:- 注射部位的疼痛、肿胀、红肿。

- 轻度发热、头痛、乏力等非常罕见的过敏反应。

请立即告知我们,如果您的孩子出现任何不良反应。

我们将采取适当的措施处理和跟踪这些情况。

5. 同意接种的声明我已经详细阅读并完全理解了有关乙肝疫苗接种的相关内容,包括接种的目的、安全性和可能出现的副作用。

我同意为我的孩子接受乙肝疫苗的接种,并将严格按照医疗团队的指导进行。

我理解,作为监护人,我有责任随时与医疗团队保持沟通,并告知他们任何与接种相关的健康问题或不适。

签名: ___________________________ 日期:_____________________感谢您的合作和信任。

如有任何疑问,请随时与我们联系。

注意:本知情同意书仅为指导性文件,并非法律文件,无法替代医疗专业人员的指导和建议。

如有需要,请寻求医生或相关专业人员的意见。

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书

乙肝检测知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乙肝检测知情同意书
温馨提示:中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发[2010]12号)规定:取消入学、就业体检中的乙肝项目检测,取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测(除卫生部核准并予公布的特殊作业外);开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签字知情同意书;有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述法规规定,并承诺本次乙肝检测项目:HBsAg □、乙肝五项□、乙肝DNA □是本人为自身健康需要而自愿申请检测,并非用于入职、入学、就业等事项所需。

客户签字:签字日期:
2。

乙肝检查协议书

乙肝检查协议书

乙肝检查协议书甲方(委托方):_____________________乙方(受托方):_____________________鉴于甲方需要进行乙肝相关检查,乙方作为具备相应资质的医疗机构,愿意为甲方提供乙肝检查服务。

经双方协商一致,特订立本协议,以资共同遵守。

第一条检查项目乙方将为甲方提供以下乙肝检查项目:1. 乙肝表面抗原(HBsAg)检测;2. 乙肝表面抗体(HBsAb)检测;3. 乙肝e抗原(HBeAg)检测;4. 乙肝e抗体(HBeAb)检测;5. 乙肝核心抗体(HBcAb)检测;6. 乙肝病毒DNA定量检测(如需)。

第二条检查费用1. 甲方应按照乙方规定的标准支付检查费用,具体金额为人民币_______元。

2. 检查费用包括但不限于检查材料费、人工费、设备使用费等。

第三条检查时间及地点1. 检查时间:甲方应于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日之间,前往乙方指定地点进行乙肝检查。

2. 检查地点:乙方将提供位于_______的检查场所。

第四条检查结果及报告1. 乙方应在检查完成后的_______个工作日内,将检查结果书面通知甲方。

2. 检查报告将详细列出各项检测指标的结果,并由乙方专业医生进行解读。

第五条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、准确的检查结果。

2. 甲方应按照约定的时间和地点接受检查,并按时支付检查费用。

3. 甲方应如实提供个人健康信息,以便乙方进行准确的检查。

第六条乙方的权利与义务1. 乙方有权按照约定收取检查费用。

2. 乙方应保证检查过程的专业性和准确性,并对检查结果负责。

3. 乙方应保护甲方的隐私,不得泄露甲方的个人信息及检查结果。

第七条违约责任1. 如甲方未按时支付检查费用,乙方有权暂停或终止检查服务,并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未能在约定时间内提供检查结果,甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

体检乙肝同意书委托书

体检乙肝同意书委托书

体检乙肝同意书委托书尊敬的体检机构:本人(姓名:_______,身份证号:_______),特此委托贵机构为我进行乙肝病毒感染标志物检测(包括但不限于乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体等指标)。

一、本人自愿接受乙肝病毒感染标志物检测,并了解检测过程可能产生的风险和后果。

在此,本人明确表示知情并同意进行该项检测。

二、本人同意贵机构在检测过程中使用必要的医疗设备和试剂,并严格按照医疗规范操作。

同时,本人保证提供的血液、尿液等样本来源真实、合法。

三、本人同意贵机构对检测结果进行分析和解释,并按照相关法律法规和医疗规定予以保密。

检测结果仅作为本人健康状况的参考,不得用于其他用途。

四、本人同意贵机构在检测过程中如发现异常情况,有权采取相应措施进行处理,包括但不限于建议本人进一步检查、治疗或转诊至其他医疗机构。

五、本人同意贵机构在使用检测结果时,遵循医学伦理和保密原则,尊重本人的隐私权。

未经本人同意,贵机构不得向任何第三方透露检测结果。

六、本人同意贵机构在检测过程中可能产生的费用,包括但不限于检测费、治疗费、交通费等,均由本人承担。

如因贵机构原因导致检测结果错误或延误,本人有权要求贵机构承担相应责任。

七、本人同意贵机构在检测过程中可能产生的副作用和风险,包括但不限于感染、疼痛、出血等。

如发生意外情况,本人愿意承担相应责任。

八、本人同意在检测过程中,如有任何疑问或异议,有权向贵机构咨询或提出书面意见。

如贵机构无法解决,本人有权向相关政府部门投诉或寻求法律途径解决。

九、本人同意在本协议有效期内,如有法律法规或医疗规范发生变化,本人愿意遵守新的规定,并按照贵机构的要求进行相应处理。

十、本协议一式两份,本人和贵机构各执一份。

自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至检测结束。

受委托人(签名):委托人(签名):签订日期:____年____月____日附件:乙肝病毒感染标志物检测知情同意书乙肝病毒感染标志物检测知情同意书尊敬的体检者:您好!为了确保您的权益,请在进行乙肝病毒感染标志物检测前,详细阅读以下内容,并在充分了解检测过程、风险和后果的基础上,签署知情同意书。

乙肝检查知情同意书只是分享

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如有侵权请联系网站删除
乙肝项目检查知情同意书
根据人力资源和社会保障部、教育部和卫生部联合印发的《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发〔2010〕12号)和《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》(卫办医政发〔2010〕38号)规定:取消入学、就业体检中的乙肝项目检测,取消食品从业人员预防性健康体检的乙肝项目检测(除卫生部核准并予公布的特殊作业外);开展乙肝项目检测必须是受检者本人要求并签订知情同意书;有关乙肝的检测报告密封交由受检者本人或指定人员。

本人已经明确知悉医疗机构告知的上述法规规定,并承诺本次乙肝检测项目: HBsAg 、乙肝五项、乙肝DNA 是本人为自身健康需要而自愿申请检测,并非用于入职、入学、就业等事项所需,且对此次检测结果可能引起的不良后果,自行承担责任
受检者签字:
年月日精品资料。

乙肝项目检测知情同意书

乙肝项目检测知情同意书

乙肝检测知情同意书
为贯彻落实《卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知》的要求,进一步维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利,医院为保护患者隐私,,对开展乙肝项目检测(即乙型肝炎病毒感染标志物检测,包括乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗体、乙型肝炎病毒e抗原、乙型肝炎病毒e抗体,乙型肝炎病核心抗体和乙型肝炎病毒脱氧核糖核苷酸检测等,俗称“乙型五项”)进行告知:
一、受检者本人(或家属及其委托代理人)要求进行乙型肝炎相关项目检测。

二、因疾病诊治需要进行乙型肝炎相关项目检测,同意检测。

三、因疾病诊治需要进行乙型肝炎相关项目检测,患方拒绝检测,由此引发
的后果由患者(或家属及其委托代理人)自行承担。

上述内容医生已明确讲明。

对此,我已充分了解上述内容,我(同意或不同意)进行乙型肝炎项目检测。

患者(或家属及其委托代理人)签名:
日期:。

乙肝母婴传播知情同意书

乙肝母婴传播知情同意书

预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号:
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。

母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。

为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染,河北省将为乙肝病毒孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施,希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务,孕产妇方已享有知情和选择权的前提下,经本人及家属慎重考虑后,同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施,特此签字为证。

免费乙肝疫苗
产妇签字:实施者签字:日期:
免费乙肝肝炎人免疫球蛋白
产妇签字:实施者签字:日期:
乙型肝炎人免疫球蛋白发放登记表市县(市、区)
助产机构乙型肝炎人免疫球蛋白免费
使用情况登记表。

医院样品外送检测知情同意书

医院样品外送检测知情同意书
xxx 医院
样本外送检测知情同意书
科室
申请日期Βιβλιοθήκη 姓名性别就诊类别 门诊 住院 住院号/门诊号
临床诊断 外送检测项目
血常规 18 元 尿液分析
8.8 元
肝功 38.6 元 肾功
14 元
血脂 74 元 葡萄糖测定 5 元
N 端-B 型钠尿肽前体(NT-ProBNP)测定 280 元
糖化血红蛋白测定 70 元 电解质 30 元
医师签名 :



经过医师告知,我已充分;理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便,

(填同意或不同意)将样本外送检测并承担由此产生的风险,签字为证。
患者签名: 若患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名:
与患者关系:



C-反应蛋白(CRP)测定 20 元
乙肝五项(定性) 30 元
乙型肝炎表面抗原(定性)6 元
梅毒螺旋体抗体(抗 TP)测定 55 元
人免疫缺陷病毒抗体(抗 HIV)测定 30 元
其他
接收医疗机构
我单位尚未开展上述检测项目,医务人员本着治疗所需的原则,经慎重考虑建议 将样本外送检测,并告知您外送检测的必要性及相关注意事项,请您在充分理解后签 署意见。

乙肝项目知情同意书

乙肝项目知情同意书

乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》(人社部发[2010]12号)规定:“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的,应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请,经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外,健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。

本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定,并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的,并非用于入学、就业等事
项所需。

签字:
签字日期:。

乙肝项目授权书范本

乙肝项目授权书范本

授权编号:____________________甲方(授权方):____________________地址:____________________法定代表人:____________________联系电话:____________________乙方(被授权方):____________________地址:____________________法定代表人:____________________联系电话:____________________鉴于甲方拥有乙肝项目的相关知识产权,包括但不限于专利、商标、技术秘密等,甲方为了更好地推广和实施乙肝项目,特授权乙方在以下范围内使用、实施乙肝项目。

一、授权范围1. 乙方可以在授权范围内,依法使用甲方乙肝项目的相关技术,进行产品研发、生产、销售、推广等活动。

2. 乙方可以使用甲方的商标,在授权范围内进行宣传、销售等活动。

3. 乙方可以在授权范围内,依法进行乙肝项目的临床试验、市场调研、数据收集等工作。

4. 乙方有权在授权范围内,根据市场需求,对乙肝项目进行适当的改进和优化。

5. 乙方在授权范围内,有权与第三方进行合作,共同推进乙肝项目的发展。

二、授权期限本授权书自签订之日起生效,授权期限为____年,自授权书生效之日起计算。

三、授权费用及支付方式1. 乙方应向甲方支付授权费用,具体金额为人民币____元。

2. 授权费用支付方式为:一次性支付,于本授权书签订之日起____个工作日内支付至甲方指定账户。

四、保密条款1. 乙方在授权期间,对甲方乙肝项目的技术秘密负有保密义务,未经甲方书面同意,不得向任何第三方泄露。

2. 乙方在授权期间,不得将甲方乙肝项目的技术秘密用于其他目的。

五、知识产权归属1. 乙肝项目的知识产权归甲方所有。

2. 乙方在授权期间,对乙肝项目的改进和优化成果,甲方享有优先使用权。

六、违约责任1. 乙方如有违约行为,应承担相应的法律责任。

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份)(合集5篇)

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份)(合集5篇)

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份)(合集5篇)第一篇:云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份) 附件:云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书根据广东省卫生厅《关于进一步规范全省乙肝项目检测管理维护乙肝表面抗原携带者合法权益的通知》的要求,在诊疗活动中,因医学目的进行乙肝项目检测的,应当在检测前征得患者的知情同意,并加强对检测报告的管理,保护患者隐私。

本人已告知,因需要,对其进行乙肝项目检测,并承诺保护其隐私;并告知患者乙肝项目检测不得用于入职、入学、就业等体检事项所需。

医生签名:签名日期:本人已经明确知悉云浮市中医院告知的上述规定,并同意该次出于医学目的的乙肝项目检测。

患者(或代理人)签字:签字日期:第二篇:广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书编号:__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病,为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染,广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施,希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务,孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下,经本人及家属慎重考虑后,同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施,特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗孕妇签字:医生签字:日期:② 免费乙肝免疫球蛋白孕妇签字:医生签字:日期:第三篇:乙肝接种知情同意书乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝,是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型,病程迁延,易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌,是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1.已知对该疫苗的任何成分,包括辅料以及甲醛过敏者。

2.患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。

乙肝团检协议书

乙肝团检协议书

乙肝团检协议书甲方(组织方):_____________________乙方(受检方):_____________________丙方(体检机构):_____________________鉴于甲方为保障员工健康,提高员工对乙肝的认识和预防意识,决定组织一次乙肝团检活动。

乙方作为甲方的员工,自愿参加本次团检。

丙方作为专业的体检机构,负责提供乙肝检查服务。

经三方协商一致,达成如下协议:第一条团检目的本次团检旨在对乙方进行乙肝相关健康检查,以评估乙方的健康状况,预防乙肝疾病,提高员工健康意识。

第二条团检内容本次团检包括但不限于以下项目:1. 乙肝表面抗原(HBsAg)检测;2. 乙肝表面抗体(HBsAb)检测;3. 乙肝e抗原(HBeAg)检测;4. 乙肝e抗体(HBeAb)检测;5. 乙肝核心抗体(HBcAb)检测;6. 其他必要的乙肝相关检查。

第三条团检时间与地点本次团检定于____年____月____日,在丙方指定的体检中心进行。

第四条团检费用本次团检的费用由甲方承担,乙方无需支付任何费用。

具体费用由甲方与丙方协商确定。

第五条团检结果通知丙方应在团检完成后____个工作日内,将检查结果以书面形式通知乙方,并提供必要的健康咨询。

第六条保密条款丙方应严格遵守保密原则,不得泄露乙方的个人健康信息及团检结果。

第七条团检结果的解释与处理1. 若乙方检查结果为乙肝阳性,丙方应提供专业解释,并根据情况建议进一步的检查或治疗。

2. 甲方应根据乙方的检查结果,提供必要的支持和帮助。

第八条违约责任若任何一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿由此给对方造成的损失。

第九条争议解决本协议在履行过程中如发生争议,三方应首先通过友好协商解决;协商不成时,可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第十条协议的变更与终止本协议的任何变更或终止,应经三方协商一致,并以书面形式确认。

第十一条其他本协议未尽事宜,由三方协商解决。

本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份,自签字盖章之日起生效。

团体健康体检乙肝项目检测协议书11(1)

团体健康体检乙肝项目检测协议书11(1)

《团体健康体检乙肝项目检测协议书》
甲方(上海XX医院):
乙方(体检单位):
根据中华人民共和国人社部发[2010]12号《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》以及卫生部[卫办政法发(2011)14号]《卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知》的有关规定,乙方不对入学、就业体检提供乙肝项目检测服务,同时,对健康体检中要求进行乙肝项目检测的团体客户将履行明确告知检查必须自愿的原则,并在甲方员工签署《乙肝项目检测知情同意书》之后方可进行检测。

如果甲方为员工注射乙肝疫苗而需要进行乙肝项目检测的,则甲方必须签署本《乙肝项目检测协议书》,并与乙方签订协议如下:
第一条乙方为甲方提供乙肝项目检测的目的是由于甲方计划为其员工注射乙肝疫苗的需要,甲方不得将员工乙肝项目检测的结果
作为对员工入职和解聘的依据。

甲方有义务按照乙方提供的《乙肝项目检测知情同意书》内容告知其员工,并要求员工本人在完全自愿的情况下签署《乙肝项目检测知情同意书》。

《乙肝项目检测知情同意书》告知内容包括:受检者有权拒绝乙
肝项目检测;乙肝项目检测结果受到方法学的影响可能出现机率很低的假阴性或假阳性;如果受检者自愿进行检测,其结果涉及受检者的个人隐私;甲方同意受检者亲自到乙方领取乙肝项目检测报告;采用代领有可能造成泄露,乙方不承担由此因泄露造成的相关民事责任。

第二条:乙方不提供受检者的乙肝项目检测结果给甲方;乙方在团检报告中不进行乙肝项目检测结果的分析。

该协议一式两份,双方签字盖章后生效,双方各执一份,具有相同法律效率。

甲方: (签字并盖章)年月日
乙方:(签字并盖章)年月日。

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝疫苗接种知情同意书

乙肝表面抗原检测与精制疫苗接种告知书
尊敬的同志:
我国乙肝病毒感染者达1.2亿人,其中慢性乙肝患者约3000万人,每年死于患乙肝后肝硬化及肝癌者达40万人。

迫于这种严重形势,国家出台了许多相关的防治乙肝的文件和精神。

乙肝病人和病毒携带者具有传染性,因此在升学、入伍、出国、就业等方面受到很大的限制。

开展乙肝查检与乙肝疫苗接种,是目前唯一最经济最有效的方法。

中国生产乙肝疫苗规模最大、技术力量最雄厚。

根据卫生部《2006—2010年全国乙型肝炎防治规划》,决定在全区域内开展乙肝查检和疫苗接种工作。

假如您或您的家人没有注射过疫苗,可以选择按0、1、6月的接种程序接种三支20µg 精制乙肝疫苗,产生抗体后,至少可以保证5-10年内不会感染乙肝。

如果曾经注射疫苗,但没有完成全部三针,应该补种,最好也选择20µg剂量的疫苗。

假如曾经全程注射过疫苗,但是时间超过3-5年的,建议进行加强接种。

接种原则:“自费、自愿”的原则。

接种对象:全人群适用。

接种要求:由于疫苗较紧张,采取先预约再接种以及先检验后接种的办法,乙肝表面抗原阴性者按0、1、6月程序进行乙肝疫苗三针接种。

接种价格:每人注射三支,每支元
禁忌症:凡患有急慢性严重疾病,过敏性体质,发热者不得接种。

接种点进行乙肝表面抗原检测和疫苗接种。

区镇
二0一0年月日家长已阅读以上说明,自愿接种乙肝疫苗请签名。

于年月日到镇接种科接种
儿童:家长(监护人):日期:年月日。

职业暴露检测知情同意书

职业暴露检测知情同意书
医务部感染管理科
2014年12月24日
科室:同意检测人数: 时间: 年 月 日
编号
项目
(请在同意的检测项目后打钩√)
签名
编号
项目
(请在同意的检测项目后打钩√)
签名
1
HBV□HCV□HIV□
19
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HBV□HCV□HIV□6来自HBV□HCV□HIV□
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36
HBV□HCV□HIV□
血源性病原体检测知情告知书
尊敬的科员工:
由于您工作岗位的特殊性,您属于感染高危部门,为降低您及患者发生血源性病原体(乙肝、丙肝、艾滋)感染的风险,医院给您提供免费的乙肝、丙肝、艾滋病病原体检测,该结果将由我科专人保管,如有异常会及时通知您,我们将会严格保密,该结果仅用于职工保健工作以便您采取干预措施,如您同意检测请在后面表格进行签名。

核苷类似物抗乙肝病毒治疗知情同意书

核苷类似物抗乙肝病毒治疗知情同意书
但口服核苷类似物药物也存在以下缺点和风险,主要包括:
1、需要长期规律服用,一般至少需要一年以上(通常2-3年);并且需要定期复查
2、不能自行停药,必须在医生的指导下停药。
3、长期服用核苷类似物,少数患者可能发生乙肝病毒基因变异和/或乙肝病毒耐药。一旦出现此种情况,可能发生病情加重甚至肝衰竭,从而危及生命。
4、对于出现乙肝病毒基因变异或耐药的患者,治疗须更换或联合使用同类其他药物,这样会加重您的经济负担。
医师签字:签字日期:年月日
如您对以上内容全面充分理解,请签字确认:
患者签字:签字日期:年月日
家属签字与患者关系签字日期年月日
核苷类似物
年龄
床号
病历号
尊敬的患者:
您目前的诊断为:。根据您的辅助检查结果,您需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒感染目前尚无可以根治的药物。但循证医学已证明,积极有效的抗病毒治疗,可以持续抑制乙肝病毒复制,使病情好转,降低肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生率。在最新的国际及国内乙肝防治指南中,抗病毒治疗的必要性被强调。目前抗乙肝病毒药物之一为核苷类似物,大量的医学统计已经证明核苷类似物安全有效。其使用方便,仅需要每日口服一次。

体检乙肝协议书

体检乙肝协议书

体检乙肝协议书甲方(体检机构):_______________________乙方(体检者):_____________________鉴于乙方需进行乙肝体检,甲方作为专业的体检机构,愿意提供相应的体检服务。

为明确双方的权利和义务,经双方协商一致,特订立本协议。

第一条体检内容甲方将为乙方提供以下乙肝体检服务:1. 乙肝表面抗原(HBsAg)检测;2. 乙肝表面抗体(HBsAb)检测;3. 乙肝e抗原(HBeAg)检测;4. 乙肝e抗体(HBeAb)检测;5. 乙肝核心抗体(HBcAb)检测。

第二条体检费用乙方应向甲方支付体检费用共计人民币________元。

体检费用包括但不限于检测费、材料费、服务费等。

第三条体检时间与地点体检时间:________年____月____日体检地点:甲方指定的体检中心第四条体检结果通知甲方应在体检完成后的____个工作日内,将体检结果以书面形式通知乙方。

第五条保密条款甲方承诺对乙方的体检信息保密,未经乙方书面同意,不得向任何第三方泄露。

第六条免责声明1. 甲方提供的体检结果仅供参考,不作为任何医疗诊断的依据。

2. 若体检结果出现异常,乙方应自行前往医疗机构进行进一步诊断和治疗。

3. 甲方不对因体检结果导致的任何后果承担法律责任。

第七条违约责任如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决因执行本协议所发生的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效,未经双方书面同意,任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十条其他本协议未尽事宜,双方可另行协商确定。

甲方(盖章):_______________________ 日期:________年____月____日乙方(签字):_______________________ 日期:________年____月____日(以下无正文)附件:1. 体检流程及注意事项2. 体检结果报告单格式(本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

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