糖尿病足病的诊断与评估

• 其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项
是客观的
No
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神经病变的评估－1
• 肌电图检查及神经传导电位检查：
• 检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵 敏度高、但特异性差，与临床相关性低。
• 有创检查
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神经病变的评估－2
• 触觉检查---10克尼龙丝感觉检查：
• 多普勒ABI检查结果的临床评价
评判周围动脉病变的严重程度
ABI 值* 1.31以上 0.91 – 1.30 0.71 – 0.90 0.41 – 0.70 0.40 以下
意义
提示下肢动脉显著钙化 基本正常 轻度的下肢动脉病变 中度病变 严重病变
*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性
*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收缩，出现 假 性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙N化o。
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糖尿病足周围血管病变检查－5
经皮氧分压（tcpO2）监测
• 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 • 肢体缺血情况的定量评估 • 直接反映血管向组织供氧情况 • 评估组织存活率 • 无创，低成本 • 可重复使用
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糖尿病足周围血管病变检查－7
• 检测小纤维感觉神经 • 保护性触觉检查 • 简单便捷 • 定性检查
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神经病变的评估－3
• 保护性温度觉---局部皮肤凉热感觉检查
• 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用 杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。
• Tip-Therm凉热感觉检查器。
一头为金属 凉感觉
常人收缩压下降≤10 mm Hg, 异常≥30 mm Hg, 下降在> 10～ < 30 mm Hg已有交感神经早期病变。
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神经病变的评估－8
• 握拳试验: 持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率
加快。持续握拳3 min测血压, 正常人舒张压升高≥16 mm Hg, 异常≤10 mm Hg。
音叉定性检查
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Bio-thesiometer
•早期发现周围神经病变已经成 为一种评判标准。
•预测糖尿病足溃疡风险
0-15V-低风险
16-25V-中度风险
>25V
- 高风险
•预测患者心脑血管疾病死亡率
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音叉震动感觉检查
• 128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，
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糖尿病足周围血管病变检查－2
• 足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查
• 快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。 • 无创、操作方便，经济。 • 足踝血压 < 50mmHg表示严重的肢体缺血 • 因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。 • 足趾血压 < 30 mmHg表示严重的肢体缺血
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糖尿病足病的分级---Wagner分级法
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级
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临床表现 有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡 表面溃疡,临床上无感染 较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 局限性坏疽(趾、足跟或前足背) 全足坏疽
1级
2级
3级
4级
无感染征象 轻度皮肤或皮下 中度－重度感染 全身炎性反应
组织感染
综合症（ SIRS ）
至少2项异常： 炎症浸润>2cm加 感染征象：
局部水肿；硬结； 2级病变的表现之
糖尿病足病的诊断与评估
内容简介
• 糖尿病足病的定义
• 糖尿病足病的评估/诊断
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糖尿病足的定义
• 定义：
– 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程 度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成 和(或)深部组织的破坏。（1999，WHO）
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糖尿病足病的诊断--- Perfusion（3）
• 3级：
– 严重肢体缺血伴有一下症状
• 踝动脉收缩压 < 50 mmHg • 或趾动脉收缩压< 30 mmHg • 或tcpO2 < 30 mmHg
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糖尿病足病的诊断---Infection
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糖尿病足病的分级--- TEXAS 大学分级法
分期
A B C D
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分级
0
I
II
III
溃疡史或溃 疡已经完全 上皮化
感染
浅表的伤口， 创伤累及筋 没有累及筋 膜或关节囊 膜、关节囊 及骨
感染
感染
创伤累及骨 或关节
感染
缺血
缺血
缺血
缺血
感染并缺血 感染并缺血 感染并缺血 感染并缺血
年龄 男女比 阻塞部位 侧枝循环 侵犯的血管 坏疽程度
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糖尿病人
非糖尿病人
较轻
较老
3:2
5:2
多段阻塞
单一段阻塞
也受侵犯
正常
两侧，胫动脉、腓动 脉
斑片状
单侧，股动脉脉、髂 动脉、股动脉
广泛
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足底压力检查和步态分析－2
• 筛查高危人群，防患于未然。 • 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。 • 指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)
• 卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间
期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期 的比值，自主神经病变的患者为1.07±0.04。
• 卧-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常
者>1.03，异常者≤1.0 。
• 卧- 站立血压差: 卧位时测血压, 站立后于1 min内再测血压, 正
置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到 震动的时间。
不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。
神经病变定量刻度
• Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：
神经病变专用音叉，为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 听觉音叉更准确。
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一头为聚脂 温感觉
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神经病变的评估－4
• 凉、热、痛浅感觉定量检查
• 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、 疼痛等。
美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统
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神经病变的评估－5
• 保护性疼痛觉---局部针刺痛、热痛检查
物培养、尿常规等
• 特殊检查：
– 肢体血流图、多普勒超声、微循环检查、下肢神经病变检查、动脉 造影、X摄片等
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糖尿病足的评估
• 病因学－机械、温度、化学损伤等 • 神经病变－单丝，震动觉，定量音叉等 • 血管病变－足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等 • 结构异常/足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状
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tcpO2>40
成功率较高
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糖尿病足周围血管病变检查－9
• 血管造影检查：
• 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用 于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。
• 造影方法：CTA、MRA、DSA
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糖尿病人外围血管阻塞的特征
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Rydel Seiffer 神经病变定量音叉
随着音叉的震动，会对应在刻 度上显示震动大小的读数
Rydel Seiffer 神 经病变音叉的正 常查考值
• Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. • Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. • Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. • Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64.
项均在临界值； – 不典型类型：任何其他试验的异常配合。
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神经病变的评估－9
• 其他神经功能的检查 • 本体位置感觉检查：患者闭眼感觉足趾背屈和柘屈的位置功能。 • 心电图植物神经功能检查：测量R-R间期或P-P间期的变异性评
价心脏植物神经功能，间接反映全身植物神经功能状况。
• 神经活检、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜等。 • 神经功能评分（NDS）。
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糖尿病足周围血管病变检查－1
• 足背/胫后动脉搏动触诊
• 通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大 血管病变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部 动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。
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糖尿病足的检查方法（1996 中国）
• 糖尿病足的临床表现
– 搔痒、无汗、肢端凉、颜色变暗、毳毛脱略‘刺痛、麻木、 感觉迟钝、跛行、静息痛、肌肉萎缩、足部畸形、踝动脉搏 动减弱或消失、反射迟钝、水泡、糜烂及坏疽等。
• 肢端检查：视、触、叩、听
• 实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、血流变、血象、分泌
• 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局 部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是 40g痛觉针检查。
• 定性检查或半定量检查
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神经病变的评估－6
• 震动感觉检查---定量音叉/震动检查仪
• 代表大纤维感觉神经，深感觉检查。 • 与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。
• S-L2比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间
距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为 1.16±0.086。
• 结果判断：
– 正常：所有试验均正常或有一项在临界值； – 早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值； – 肯定病变：两项以上心率试验异常； – 严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两
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糖尿病足周围血管病变检查－3
• 踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)
定义:
狭窄部位以下的动脉压
狭窄部位以上的动脉压
ABI=
踝部动脉收缩压 (ASBP) 肱部动脉收缩压 (ASBP)
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糖尿病足周围血百度文库病变检查－4
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神经病变的评估－7
• 深呼吸时心率变化(DB) : 平均每分钟深呼吸6次, 同时描
记ECG, 深呼吸时最大与最小心率差, 正常≥15 /min, 异常≤10 /min。
• Valsalva试验: 吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R -
R 间期与最短之比, 正常应≥1.2, 异常≤1.0。
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糖尿病足病的诊断--- Perfusion（2）
• 2级：
– 有PAD的症状但没有严重的肢体缺血
• 有间隙性跛行 • 或ABI< 0.9，但踝动脉压> 50 mmHg • 或TBI< 0.6，但趾动脉收缩压> 30 mmHg • 或tcpO2 30 - 60 mmHg • 或其他非侵入行检查证实与PAD相关的异常。
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糖尿病足病的诊断--- Perfusion（1）
• I级：
– 没有PAD的临床表现并伴下列情况：
• 足背动脉和胫后动脉可触及 • 或ABI（ Ankle Brachial Index ） 0.9 -1.10 • 或TBI（Toe Brachial Index） > 0.6 • 或经皮氧分压(tcpO2 )> 60 mmHg
tcpO2的临床应用---1
危重的肢体缺血
tcpO2<10
10< tcpO2 < 30 tcpO2>30
尽可能外科手术 截肢手术
进行加强试验， 判断下肢缺血程度
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内科保守治疗
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糖尿病足周围血管病变检查－8
tcpO2的临床应用---2
溃疡愈合
tcpO2<20 可能性很小
趾等
• 足病的分级分类－程度、深度、位置及面积等 • 感染－采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描
等
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糖尿病神经病变的评估
• 1992年, 罗切斯特神经病变中心专家组制定了 糖尿病神经病变的诊断标准, 具有以下评估中2 项或2项以上异常可诊断为DN:
• (1) 糖尿病神经病变症状(DNS) • (2) 神经缺陷的检查(DNE) • (3) 神经传导速度检查(NCV) • (4) 定量感觉检查(QSE) • (5) 定量自主神经检查(QAE)