规范糖尿病足的筛查

糖尿病PAD筛查流程：ABI路径
50岁以上的糖 尿病患者
ABI检查
>1.3
血管检查：TBI、 PWV、血管彩色 多普勒超声等
正常 排除PAD
异常
0.9<ABI≤1.3
≤0.9
跛行症状，进行ABI运动负荷试验 正常，排除PAD
运动后ABI降低 15%-20%
评估引起下肢症状的其他原因
PAD
2016年美国指南推荐：
患者步行 II
100～200米 后，因下肢 肌肉疼痛而 无法继续行 走，但于坐 下休息一会 儿后，疼痛 即自行消失。
间歇性跛行
IV 溃疡、坏死
40
PAD漏诊率高
无症状 不典型小腿症状
经典间歇性跛行
新诊断PAD （n=457）
48.3% 46.3%
5.5%
既往诊断PAD （n=366）
25.8% 61.7%
加力刚好使尼龙丝 弯曲
可以 感觉到吗?
++ +
+ ++
+
任何一处无感觉都应看作阳 性*
*重复检查以进一步确定
不要选择胼胝和足部 溃疡处做检查
如何筛查糖尿病周围神经病变(DPN) ？
糖尿病周围神经病变治疗 基于4个基础
DPN的治疗包括三部分
代谢 控制
• 血糖控制 • 控制血压 • 调节血脂 • 戒烟
血管新生 神经血流增加 神经血流增加 神经再生增加 神经再生增加 LCFA积聚减少
撤市（副作用） 有效，RCT进行中 有效，RCT进行中 有效 与安慰剂等效 有效
1项RCT有效 1项RCT 有效 RCT进行中
RCT进行中 研究进行中
无效 无效
无效
Meta分析显示：前列地尔显著改善 DPN症状及体征
糖尿病患者超过50岁应开始测量ABI； 高危患者（既往有足部溃疡、血管检查异常、接受过血管
介入治疗或伴心血管疾病者）应每年评估下肢及足部血管。 对伴有外周动脉疾病的足溃疡患者，推荐采用外科搭桥或
者血管内治疗行血运重建。
中国糖尿病足溃疡常常神经 和缺血问题并存
中国大型糖尿病足溃疡队列研究，从15家三甲医院入选669例糖尿病足溃疡患者
PAD的治疗策略
1. 一级预防——防止或延缓PAD的发生； 2. 二级预防——缓解症状，延缓PAD的进展； 3. 三级预防——血循重建，降低截肢和心血管
事件发生。
冉兴无. 中国全科医学. 2012; 15 (3D): 45-50
PAD一级、二级预防治疗流程
糖尿病下肢动脉病变的一级预防
1. 代谢控制：控制血糖、血脂、血压； 2. 戒烟； 3. 高危人群抗血小板治疗； 4. 消除已知的危险因素。 若10年心血管风险小于10%， 不建议使用阿司匹林！
2%-6%
0
1 感觉神经病变
6%-9%
0
感觉神经病变、足畸形或周围血管
2
8%-17%
病变
1%-3%
3 既往足溃疡或截肢史
26%-78% 10%-18%
国际糖尿病足病工作组（IWGDF）认为： 高危足是导致糖尿病患者发生足溃疡甚至截肢的重要原因。
糖尿病神经病变需早期筛查和诊治
《糖尿病足病规范化诊疗手册》指出： 早期筛查和诊治糖尿病周围神经病变
“春苗计划”
规范糖尿病足病的筛查及预防
在您眼里， 糖尿病足是什么样的并发症？
什么是糖尿病足？
糖尿病足是一组足部综合征，它至少应当具备3个要素：
糖尿病患者
有踝以下组织缺 损或病变
（溃疡或坏疽）
伴有一定下肢 神经和（或）
血管病变
三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足
介入放射学杂志. 2013; 22(9):705-708.
DPN
• 三环类抗抑郁 药物
• 抗惊厥药物 • 抗癫痫药物 • 阿片类镇痛药 • 局部治疗药物
对症 治疗
对因 治疗
• 抗氧化应激 • 营养神经及神经修复 • 改善神经微循环 • 改善糖代谢紊乱 • 其他
糖尿病周围神经病变的病因治疗
机制
多元醇途径激活
肌醇不足 氧化应激损伤
神经缺氧
蛋白激酶C激活 C-肽减少 神经营养缺乏 LCFA代谢紊乱
16个RCT，包括1383例 DPN患者。 PGE1联用甲钴胺对MNCV的改善优于单用甲钴胺［mean Diff =6.72，95％ CI（2.24，8.02）］
Deng H, Yin J J, Zhang J J, et al. Endocrine, 2014, 46(3): 445-454.
需早期筛查糖尿病下肢动脉病变（PAD）
(入选452例糖尿病足溃疡患者和881例糖尿病患者，随访1年)
JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28. Wound Repair Regen. 2015，23(2):222-30.
糖尿病患者截肢率高、危害严重
糖尿病患者下肢截肢的危险约是非糖尿病者的 40倍，大约85%的截肢由足溃疡引起1 1年后，5.1%的糖尿病足溃疡患者截肢2
如何进行糖尿病足病的筛查？
糖尿病足的诊断
病史：全身病史（含生活方式）、足踝局部病史 体格检查：每次就诊时必须检查足部情况，完整的下肢检查至
少每年1次 实验室检查： X-线检查：对于评价糖尿病足病的严重程度、为病人提供全面
的解决方案以及对预后的评估有重要意义 溃疡分级系统
预防糖尿病足溃疡， 需做好神经病变和下肢血管病变的筛查
糖尿病PAD筛查流程：体格检查路径
糖尿病患者
皮肤温度测定 间歇性跛行试验
颈动脉杂音 股动脉杂音
足背及胫后动脉检查
阴性结果
部分阳性结果
阳性结果
排除LEAD
疑似LEAD
ABI检查
LEAD
LEAD：糖尿病下肢动脉病变
踝肱指数（ABI）
外周动脉病变（PAD）初筛 =踝动脉收缩压/肱动脉收缩压\或者 =足背动脉压力/肱动
对预防足病发生和提高患者生活质量至关重要。
哪些人、什么时候筛查周围神经病变？
2型糖尿病患者：确诊进行首次筛查 1型糖尿病患者：糖尿病病程5年以上，
每年筛查一次 有神经病变者：需要3-6月复查
糖尿病周围神经病变的症状
累及下肢运动感觉神经 感觉减退 感觉缺失 感觉异常 识别早期糖尿病周围神经病变
Glenda Ｌ,et al. J Vasc Nurs 2005;23:46-51
ABI的敏感性与特异性
ABI正常: 72.2%存在膝下动脉闭塞， 其中16.7%的肢体存在3支膝下动脉闭塞， 33.3%的肢体存在2支膝下动脉闭塞；
ABI>1.3：40%的肢体存在动脉闭塞，全部发生在 膝下动脉。
陈大伟, 卢武胜, 王椿, 等. 四川大学学报( 医学版). 2010; 41( 4) : 731- 733
从中国19家医院入选308 例截肢患者，其中糖尿病截肢组174人，非急 性截肢组134人，比较两组治疗费用和住院天数
P=0.002
P=0.000
总住院费用（美元） 住院时间（天）
作为糖尿病危害严重且昂贵的并发症， 糖尿病足能否得到广泛的关注？
糖尿病足的规范化诊疗
国际糖尿病足病工作组（IWGDF）2015年5月20-23日在荷兰 海牙召开第七届国际糖尿病足大会上，发布了5个有关糖尿病足诊治的临 床指南, 即： 《糖尿病足慢性创面处理指南》 《糖尿病足病足底减压治疗指南》 《糖尿病足感染的诊断和处理指南》 《关于糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断、预后和处治临床指南》 《糖尿病足的预防指南》
糖尿病足：发生机制
神经病变
微小 创伤
血管病变
溃疡
愈合 不良
坏疽
周围神经病变------失去保护性感觉 周围血管病变------缺血 感染
糖尿病患者足溃疡发生率高
25%的糖尿病患者 会在其一生中发生足溃疡1
1年后，8.1%的糖尿病会出现足溃疡， 31.6%的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡2
26个RCT，2107例患者，PGE1联合甲钴胺对DPN症状和体征改善的总 有效率优于单用甲钴胺［RR=1.40，95％CI（1.33，1.48）］。
Deng H, Yin J J, Zhang J J, et al. Endocrine, 2014, 46(3): 445-454.
Meta分析显示：前列地尔显著 改善DPN神经传导速度
《糖尿病足病规范化诊疗手册》 ：
糖尿病PAD特点
三高： • 高发病率 • 高致残率 • 高病死率
三低： • 低诊断率 • 低治疗率 • 低知晓率
PAD筛查的临床意义
通过适当干预延缓PAD 进展
改善心脑血管危险因素 的处理
哪些糖尿病患者应接受PAD筛查？
《糖尿病足病规范化诊疗手册》
50岁以上
中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.
发生率（%）
中国约20%的糖尿病足溃疡患者需截肢
中国大型糖尿病足溃疡队列研究，从15家三甲医院入选669例糖尿病足溃疡患者
Int J Low Extrem Wounds.2015，14(1):19-27.
糖尿病足溃疡患者死亡率极高
系统回顾性研究，检索OVID, CINAHL、COCHRANE 中心数据库从 1980-2013年的糖尿病足溃疡相关文献.
2016年最新指南
美国血管外科学会、美国足病医学会及美国血管医学会。 以证据为基础的糖尿病足管理临床实践指南。 涉及溃疡预防、减压、骨髓炎诊断、伤口护理及外周动脉疾
病。
糖尿病足的规范化诊疗
中华医学会糖尿病分会糖尿病足与 周围血管病学组编写《糖尿病足病规 范化诊疗手册》，于2015年3月20日 出版；同年足病学组将在全国组织 50场的推广，用以规范我国从事糖 尿病足诊治的医务人员的诊疗行为。
踝反射及膝反射
使用尼龙丝10gMonofilament检查感觉
1. Monofilament用于检查压力感觉可以 作为检查保护性感觉的一种方法。
2.仅仅应用便宜的monofilament筛查 150例患者即可减少25例截肢！
使用方法...
使尼龙丝 与皮肤垂直
使尼龙丝与检查部 位接触1-2 秒
脉收缩压
≥1.3：动脉中层钙化 0.9-1.3：正常 0.6-0.9：轻度缺血
＜0.6：中、重度缺血
ABI：第５生命体征
优点：无创； 价格低、简便、可重复性高； 能帮助筛 查早期的PAD； 可预测今后发生心脑血管事件的风险
局限性：受侧支循环影响； 不能预测运动时血供； 对动脉硬化、钙化患者准确性降低； 不能可靠预测缺血 程度
JAMA上一篇综述系统回顾了糖尿病足溃疡的 预防方法，认为：
• 量化神经病变程度 • 测量足底压力 • 评估下肢血管状态
这些测量与病史和体格检查结果相结合，便于临床 医生根据风险对患者进行分层并确定干预类型
识别足畸形
积极识别和评估高危足， 预防足溃疡的发生
分类
危险因素
溃疡发生率 截肢发生率
0 无感觉的神经病变
• 伴或不伴PAD危险因素， 应常规进行PAD筛查
• 诊断PAD之后，应每年 进行一次ABI筛查
有足溃疡、坏疽
• 不论其年龄，应该 进行全面的动脉病 变检查及评估
糖尿病下肢动脉病变（PAD） 临床表现
间歇性跛行→静息痛→坏疽
慢性动脉闭塞症的症状和严重性
Fontaine分级
I
III 静息痛
患肢冷感、麻木
药物
醛糖还原酶抑制剂 Lidorestat Fidarestat AS-3201 Epalrestat 肌醇
-硫辛酸 血管扩张剂
ACEI 前列腺素类似物
重组VEGF165 PKC抑制剂
C-肽
神经生长因子(NGF) BDNF
左旋乙酰肉碱
治疗目的
随机对照研究证据
神经山梨醇减少
神经肌醇增加 氧自由基降低 神经血流增加 改善微循环
5年随访中，约40%糖尿病足溃疡患者死亡
总住院费用（元） 日均住院费用*（元）
我国糖尿病足治疗费用高昂 调查2004 年全国10个省市14家三甲医院和2012年全国11个省市15家三甲医院 住院糖尿病足病患者，分析其预后及住院费用等。
*2012年平均住院天数比2004年少3天（18:21）
因糖尿病足进行截肢，费用高， 住院时间长
在瀑布效应的 初期
感觉性神经病变可能是唯一的表现。
保护性感觉在我们尚未 意识到时产生, 并自动产 生规避反应; 如果不适感 强到一定程度，我们可 以意识到，并采取行动!
保护性 感觉 丧失
保护性感觉丧失
妨碍 在有意识和无意识状态下 对不适和伤害性刺激的识别!
怎样做神经病变检查?
1. 深部/浅表痛觉 ：针刺，位置觉 2. 温度局：热/冷觉 3. 振动觉： 音叉（128Hz） 4. 触觉：10g尼龙丝、棉签
12.6%
漏诊率约55%。 仅仅根据症状进行诊断，约
80%-90%的PHale Waihona Puke BaiduD患者被漏诊；
51%的医生未能意识到需要进行 PAD的筛查。
PAD体格检查： 足背皮肤颜色、皮温、营养状况
体格检查
扪诊足背动脉、胫后动脉及腘动脉搏动
动脉血管杂音听诊
颈部 腹主动脉 肾动脉 髂动脉 股动脉