蛇咬伤救治病例2例

蛇咬伤救治病例2例

刘海燕

（江苏省苏州市中医医院，江苏苏州215003）

【关键词】蝮蛇；中毒；感染

1、病历介绍

病例⒈患者，女，88岁。2010年7月13日不慎被蛇咬伤，致右小腿疼痛肿胀。伴高热、意识障碍不清遂送至当地医院，予以抗感染，抗蛇毒血清，强心利尿，纠正电解质紊乱等对症治疗。右足、右小腿肿胀，压痛较前好转，体温恢复正常，但右足背部皮肤出现局部坏死、溃疡，因感染未完全控制，右下肢局部坏死溃疡，遂转入我院。查体：体温正常，精神萎软，两肺呼吸音清，心率66次∕min，律齐，腹平软，肝脾肋下未及。右下肢肿胀，右胫前、腘窝、内踝、足跟等处多发性皮肤溃烂，伴渗液及色素沉着，张力性水疱形成约5-7个，右足背局部皮肤及皮下组织坏死缺损深达肌腱，创面大小约15×16cm2，少量渗出，创面不规则，边缘不清楚，肌腱呈白色。血生化检查：谷草转氨酶33.0U∕L，乳酸脱氢酶714U∕L，肌酸激酶20.0U∕L，肌酸激酶同工酶7.2U∕L；尿常规检查：尿蛋白±（0.2），尿比重＞1.030，尿隐血±（0.3），红细胞51.0个／ul，血常规检查：白细胞15.82*10/L，中性粒细胞93.04%，淋巴细胞2.54%；心电图见窦性心动过缓。综合病史及临床表现，考虑为蛇咬伤并右下肢感染，予以抗蛇毒血清1000IU加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，热毒宁20ml加入生理盐水250ml中静滴，地塞米松5mg静脉推注，季德胜蛇药8片3次/d口服，并研末外敷患处，速尿20mg利尿保护肾功能，同时中药汤剂清热解毒，醒神开窍（白花蛇舌草、半边莲、半支莲、丹皮、大黄、黄连、田基黄、白茅根、青木香、石菖蔳）。治疗7d后，患者右下肢水肿明显消退，局部皮肤干燥结痂。皮缘部皮肤缺损仍存在，下肢血运良好。复查血生化：谷草转氨酶31.6U∕L，谷丙转氨酶26.5U∕L，乳酸脱氢酶353.1 U∕L，肌酸激酶14.9U∕L，肌酸激酶同工酶10.5U∕L；尿常规检查正常，血常规检查：白细胞10.10*10/L，中性粒细胞85.00%，淋巴细胞6.60%，心电图正常。转当地医院继续治疗，后继续随访，肝肾功能及心肌酶谱各项指标完全正常。

病例⒉患者，女，44岁。2010年7月29日晚被蛇咬伤左足跟外侧，局部肿痛，自行包扎后来我院急诊，予抗蛇毒血清，地塞米松，抗生素等药物治疗。患者抗蛇毒血清滴入约5-10 ml左右，突感胸闷、心悸、恶心呕吐、全身发麻，即停蛇毒血清补液，BP112／58㎜Hg 、HR57次／分，考虑出现血清过敏反应，停抗蛇毒血清，予琥珀氢考50㎎后，患者胸闷、心悸、恶心呕吐、全身发麻症状缓解，遂收入我病区。查体：体温正常，精神萎软，两肺呼吸音清，心率72次∕min，律齐，腹平软，肝脾肋下未及。左足跟外侧见二点疤，相距1cm左右，局部肿胀至足跟处，肌力尚可。血生化检查：谷草转氨酶990.0U∕L，乳酸脱氢酶2985.0U∕L，肌酸激酶﹥200000U∕L，肌酸激酶同工酶1237.0U∕L；血常规检查：白细胞10.60*10/L，中性粒细胞70.10%，淋巴细胞10.40%；心电图正常。综合病史及临床表现，考虑为蛇咬伤，予以抗蛇毒血清1000IU加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，热毒宁20ml加入生理盐水250ml中静滴，地塞米松5mg静脉推注，季德胜蛇药8片3次/d口服，并研末外敷患处，速尿20mg利尿保护肾功能，同时中药汤剂清热解毒，醒神开窍（白花蛇舌草、半边莲、半支莲、丹皮、大黄、黄连、田基黄、白茅根、青木香、石菖蔳）。治疗8d 后，患者左下肢肿胀减退，左足跟外侧一处结痂。复查血生化：谷草转氨酶163.9U∕L，谷丙转氨酶478.9U∕L，乳酸脱氢酶1402.5U∕L，肌酸激酶748.9U∕L，肌酸激酶同工酶217.7∕L；尿常规检查正常，血常规检查正常，心电图正常。出院后随访，复查肝肾功能、心肌酶谱各项指标完全正常。

2、讨论

蝮蛇，又名土公蛇、草上飞，是腺管牙类毒蛇，蝮蛇毒是以血循毒为主的血循、神经混合毒。含有细胞毒（异名心脏毒素、膜毒素、眼镜蛇胺）和磷脂酶A2等【1】，毒性成分复杂，被咬伤后病情急，发展变化快，临床表现多样。被咬伤的病人除局部出现肿胀、疼痛外；由于神经毒，常发生畏寒、目糊、眼睑下垂、颈项牵引感，当然更重要的是引起呼吸困难如双吸气、屏气、点头状或鱼口样呼吸等。呼吸麻痹是早期死亡的主要原因。临床病人也常出现面色苍白、多汗、心率加速、四肢厥冷、血压下降等严重中毒性休克症状。【2】。蝮蛇的神经毒素按作用部位、作用方式分为两种类型：一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素，其作用特点似筒箭，又称拟筒箭毒样神经素素。与箭毒相比，突触后神经毒素与乙酰胆碱受体的结合强度较大，对骨骼肌松弛作用亦较强。另一种是作用于神经-肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放过程。从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。在这两种神经毒素的共同作用下，双重地阻断了神经-肌肉接头处的传递，引起骨骼肌迟缓型麻痹。血循毒素包括心脏毒素、凝血毒素、出血毒素等，蝮蛇毒进入人体内与靶器官的蛋白结合，会引起血管的炎性病变与细胞结构破坏，组织坏死。当它被吸收进入血液达到一定的浓度时，能使心肌变性坏死【3】。细胞毒死：可作用在细胞膜上，导致膜结构改变而释放细胞内容物，也能直接溶解某些动物的红细胞，可引起肢体组织溶解，血尿，严重者可致肾小管损坏。出血毒素：能引起动物水肿、出血和组织坏死，这种毒素的局部效应迅速，可使局部通透性增加，产生广泛的血液外渗，导致多个脏器出血。

早期应用抗蝮蛇蛇毒血清是阻断蝮蛇蛇神经毒素的最有效方法，可以改善和纠正呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等多方面中毒症状；地塞米松5mg可避免或减轻过敏反应的发生，同时给予中药清热解毒、醒神清脑可加强解蛇毒、泻蛇毒的积极作用。

中医认为，蛇毒为风、火二毒为患。风者，变幻无常。一旦发病，迅速出现神经系统症状甚至危及生命；火者，生风动血，耗伤阴津。眼镜蛇是以神经毒为主的混合毒，病理变化复杂，症状表现严重。辨证治疗以祛风活血、清热泻火、醒脑开窍为主。中药制剂热毒宁注射液由青蒿、栀子、金银花组成，青蒿苦寒清热、辛香透散；金银花清热解毒；栀子苦寒清降，清利三焦之火，导热毒下行。根据民间“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”的经验【4】，应用中药汤剂清热解毒药，利尿通便，使风火毒邪从二便排出；加上石菖蔳醒脑开窍，解氯硝安定之毒。

第1例患者既有蝮蛇蛇咬伤中毒，又合并感染，在外院对症治疗7天无明显好转后转入我院，出现毒邪内窜，心电图见窦性心动过缓，血肌酸激酶同工酶升高等。治疗一方面给予抗蝮蛇蛇毒血清治疗，一方面给予中药辨证辨病治疗，取得了良好疗效。

参考文献

[1] 蓝海，陈远聪.中国毒蛇及蛇伤救治[M].1版.上海：上海科学技术出版社，2008：80-81

[2] 李春盛，刘中民，沈洪，等。临床诊疗指南急诊医学分册[M].1版.北京：人民卫生出

版社，2009：376-379

[3] 韩洁韵，梁子敬，李平.眼镜蛇咬伤生化特点分析[J].蛇志，2006，18（3）：118-120

[4] 顾伯康，黄耀燊.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：200-206