医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿管48小时以上者填写）

一：基本资料

科室姓名性别年龄岁住院号床号

入院日期: 年月日出院日期：年月日

留置导尿管日期：年月日拔管日期：年月日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□像胶导尿管□膀胱造瘘尿管□其它

集尿代类型：普通集尿代□精密集尿代□主管医生：

导尿管更换频率：1次∕日次1次∕周次

尿道口清洁：频次：次∕日次清洁方法：

留置尿管原因：

1、危重、休克需要监测尿量□

2、昏迷□

3、存在尿失禁□

4、

存在底尾部褥疮□5、会阴部有损伤□6、下腹、盆腔器官手术□

7、瘫痪□8、其它□

二、监测资料：

1、是否发生尿管堵塞，01 否□02 是□处理方法：

①膀胱冲洗：②否□是□冲洗频次：1次∕日次

膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量天数：

三：医院感染资料

医院感染：是□否□感染日期：年月日

感染依据：1、泌尿系感染症状：体征：

3、尿常规

4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊□脓性□其它□

易感染因素：糖尿病□昏迷□躁动□免疫抑制剂□

WBC计数□≤1.5X109∕L□手术□肿瘤□膀胱镜监测□其它(请注明)

留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果

病源学检查是□否□送检日期年月日

标本名称：病原体

四：导尿管拔出指征评估：

是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□

导尿管拔出指征评估表

日期：年月日尿管留置天数评估内容评价评估人：签字：

可自主排尿尿管阻塞

尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔出尿管更换尿管继续留置