健康档案基本要求
居民健康档案的基本要求
居民健康档案的基本要求
居民健康档案的基本要求包括：
1.完整：必须记录居民的基本信息、疾病史、诊疗记录、生活习惯、预防接种、体格检查、实验室检查和影像学检查等全面信息。
2.规范：要符合国家和地方的标准和规范，确保记录的内容准确无误，信息可比，方便统计分析。
3.保密：对于个人隐私应严加保密，只能由相关医护人员查看和使用，不得泄露或滥用。
4.持续更新：随着时间推移，居民的健康状况会发生变化，档案也要及时更新，确保最新的信息能够及时反映在档案中。
5.便于管理：要有完善的管理机制，确保档案的存放、检索、归档和迁移都能够方便、快捷、安全地实现。
居民健康档案基本要求
居民健康档案基本要求
1. 居民健康档案要全面完整呀！就像盖房子要根基牢固一样，你的档案得包含所有重要信息呢。
比如说你的过往病史，这多关键呀！没有这个怎么全面了解你的健康状况呢？
2. 准确性那可是必须的呀！不能有半点含糊，就像射箭要瞄得准准的，档案要是不准确，那不就白搭了吗？比如你的过敏史可不能记错呀！
3. 要及时更新居民健康档案哦！可不能一直停滞不前呐。
就好比手机软件要不断升级，档案也要跟上你的健康变化呀。
你今天去体检有了新情况，档案就得赶紧更新上！
4. 隐私保护很重要啊！这可不能忽视。
就像保护自己最珍贵的宝物一样，得把居民健康档案保护好。
谁也不能随便翻看你的隐私信息呀！
5. 档案的管理得规范有序呀！不能乱成一团麻。
就如同整理自己的房间，得整整齐齐的。
不然找个信息都找不到，那怎么行？
6. 居民健康档案得方便查阅呀！不能让人找半天都找不到。
就像找自己常用的东西要一下子就能找到一样。
要是医生想看个信息都费劲，那还怎么治病救人呢？
7. 大家得重视自己的居民健康档案呀！这可是关乎自己健康的大事呢。
别不当回事呀！就像你每天要吃饭睡觉一样重要。
我的观点结论：居民健康档案真的特别重要，大家一定要认真对待，做好相关的完善和维护工作呀！。
健康档案老年人的规范要求
城乡居民健康档案管理
二、服务内容
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上
健康档案、老年人 健康管理的规范要求
1 健康档案
城乡居民健康档案管理
➢服务对象与建档内容：
重点人群及其健康管理记录，增加“严重精神障碍 患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：
完成健康档案封面和个人基本信息表（0-6岁儿童 基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放 居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加患者的医疗记录关联 ➢服务流程图：进一步完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
4.3 高血压患者随访服务记录表 6.居民健康档案信息卡
4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
4.5 严重精神障碍患者管理记录表
4.6 肺结核患者管理记录表
基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现 健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务 记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避 免重复询问和录入。
城乡居民健康档案管理
1.居民健康档案封面
居民健康档案管理规定
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作,有效地保护和利用档案.健康档案要采用统一表格,在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化.2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案,居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律,确保居民健康档案安全.居民健康档案要按编号顺序摆放,指定专人保管,转诊、借用必须登记,用后及时收回放于原处,逐步实现档案微机化管理.3、为保证居民的隐私权,未经准许不得随意查阅和外借.在病人转诊时,只写转诊单,提供有关数据资料,只有在十分必要时,才把原始的健康档案转交给会诊医生.4、健康档案要求定期整理,动态管理,不得有死档、空档出现,要科学地运用健康档案,每月进行一次更新、增补内容及档案分析,对辖区卫生状况进行全面评估,并总结报告保存.5、居民健康档案存放处要做到“十防”即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密工作.6、达到保管期限的居民健康档案,销毁时应严格执行相关程序和办法,禁止擅自销毁.居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求.设立健康档案资料室,以户为单位,一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案.二、健康档案要集中档案室保管,按行政村名和编号顺序存放,档案专柜存放,保持整洁、美观和规范有序,逐渐实行计算机化管理.三、居民健康档案应由全科医师负责填写,责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记,档案盒要设目录和分类信息登记.四、定期开展随访工作,按疾病分期随访病人,结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检,以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容,及时记录在健康档案中,对体检和随访发现的健康问题,进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预.五、资料管理人员及责任医师,应及时登记已经获取的各种信息,并进行分析统计,及时反馈.居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设.及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息.鼓励利用计算机管理健康档案.二、每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料.按要求上报的各种统计数据和信息,不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改.三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度,做好统计,遵守各种信息资料的保密制度.计算机化健康档案,要在技术上加强用户权限和密码管理设计,使所有操作和使用者在获得认可后,才能登陆.四、根据统计指标,定期分析工作效率、工作质量,及时总结经验、发现问题、改进工作.五、逐步健全网络信息系统,做好数据录入及整理工作.六、严格执行计算机操作规范,定期对计算机进行保养、维护及数据备份.建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管,资料微机输入,保持微机内的记录与文本记录一致,并做到同步更新及动态变更,管理有序.二、居民健康档案应保证居民信息资料的完整性与可利用性.三、非档案资料管理人员,不得随意翻阅已经建好的各种档案资料.未经档案资料管理人员同意,任何人不得调出、转借各种档案资料.凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生,以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案,出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案.四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人.对填写健康档案的责任医生应进行培训.按统一的规范来描述记录,内容要真实可靠；符合逻辑,不得随意涂改.如有改动,责任医生必须签字,以示负责.做到字迹清晰,格式规范统一.五、对各科室站查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限,保证信息安全.调阅或更新档案必须有登记.六、熟练运用各种卫生服务管理软件,保证信息渠道通畅,每月有资料汇总、统计、分析,主要数据上墙.做好信息的开发利用工作.慢性非传染性疾病管理制度1、设专兼职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划.2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库.3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势.4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料.5、对本辖区已确诊的二种慢性病高血压、糖尿病患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录.6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务.慢性病监测制度一、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作.科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者,各经管医生是慢性病的报告责任人.二、报告范围：高血压、糖尿病.三、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例,定期内向公共卫生管理科报告,公共卫生科收到报告卡,审核合格登记后,及时向市疾控中心报出卡片.四、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项.五、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的,一经查实加倍处罚.35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压,以提高高血压病人的检出率.2、全科诊室内、外、妇科、慢性病管理室、中医门诊等科室,把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容,并在门诊日志和病历中记录血压值.3、发现高血压病人,门诊医生应填写慢性病患者报告卡,交给该公共卫生管理科医生,并向患者进行面对面的健康指导,发放健康教育处方,指导正规治疗,宣传高血压防治知识.4、责任医生掌握的高血压病人按照高血压病管理的要求,纳入规范管理.5、定期对各单位各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况,进行督导检查.健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划,定期召开例会,开展健康教育和健康促进工作.2、建立健康教育宣传板报、橱窗,定期推出新的有关各种疾病的科普知识,倡导健康的生活方式.3、开通辖区健康服务咨询热线专线,提供健康心理和医疗咨询等服务.4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题.5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识.6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料.资料管理制度一、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分,必须严格管理好,由专人负责管理,专室存放.二、资料主要包括四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等,应分类存放分类管理.三、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记,期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目.四、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目,分类存放,并定期检查其质量变化情况.五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理,注意用时升级、更新等,并配备相应的杀毒软件.六、资料必须始终为卫生工作服务,其他人员均可借阅有关资料,但必须履行以下手续：1、每借阅一次登记一次,每次限借5盘或5本或5盒,如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借.2、每次借阅期限不得超过一星期,如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续.3、孤本资料或数量较少的资料均不外借,可临时使用.4、借出资料归还时,资料人员必须认真检查,如发现有损坏者必须照价赔偿,如资料丢失,应借阅人重新购买完全相同的资料进行赔偿,或处以原资料价值的3—5倍罚款.七、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料.八、声像资料其版权所有,借阅人不得翻版,如有未经许可私自翻录的,责任自负.九、外的部门或人,如因工作需要借阅资料的,必须经领导批准,并办理正常的借阅手续.十、宣传资料收发做到每张份出入库有登记有签字.服务接待制度一端正接待工作态度,重视文明接待工作.本着：热情、耐心、负责的精神,禁止“生、粗、冷、硬、推”言行；二对接待外来咨询的人员,都必须首先认真了解病情,做到：无论何时来访,随时给予接待；来访无论干部、群众,态度好坏一个样；坚持谁接待谁负责落实；三坚持自办、转办、联办、指导办相结合的原则.对咨询者出的问题和要求,能立即解答的就当即答复；对不了解的问题,既要坚持医学理论原则,又要说明原因,做好解释工作；四绝不允许对群众来访互相推诿或置之不理.要严格落实接待工作“四个及时”的要求,即：及时登记、及时送领导阅览、及时办理、及时回复；五严肃接待工作纪律.对接待工作不负责任、无故拖延时间、影响较坏的人员要追究责任；六对接待工作中反映出的重大问题,要及时向局领导汇报.老年保健工作制度1、设专兼职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划.2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案.3、对以乡镇社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务.4、对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导.5、对于高危行为老人,进行健康指导、进行行为危险因素干预.6、开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导.服务随访制度1、要定期走访村居委会老年人,至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的老年人,及时掌握老年人变化情况,见面率达90%以上.2、对新出院老年患者的第一次随访,根据疾病的分期,对患者及家属进行康复治疗指导,完整填写相关随访记录.3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访,了解病人的病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录.4、指导老年患者按时服药,观察患者可能出现的药物副反应,动员老年人参加村社区组织的健康活动.5、随访期间发现生活困难,符合免费服药治疗标准的老年患者,与有关部门协商,使患者享受免费药物治疗.服务随访制度1、要定期走访村居委会病人,至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人,按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”,及时掌握病人变化情况,见面率达90%以上.2、对新出院患者的第一次随访,确定疾病的分期,对患者及家属进行康复治疗指导,完整填写随访记录.3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访,了解病人的病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录.4、指导监护人督促患者按时服药,观察患者可能出现的药物副反应和精神症状,动员患者参加村社区组织的康复活动.5、随访期间发现生活困难,符合免费服药治疗标准的患者,与有关部门协商,使患者享受免费药物治疗.6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况,提前与所在地的村居委会干部联系,并通知患者家属,尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作.重性精神疾病管理制度1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组,建立精神卫生三级管理网络街道、居委会、监护人,制定工作计划,定期召开例会.2、开展重性精神疾病流行病学调查,准确掌握精神病人基本情况,实行动态管理,及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室.3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务,早期发现精神疾患病人.4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治,对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊.5、建立随访制度.定期走访居委会,按疾病分期随访精神病人,及时掌握病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录,进行康复治疗指导.6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状,动员病人参加社区组织的康复活动.7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时,应有家属或监护人陪同.8、做好重性精神病人的管理,防止肇事肇祸事件的发生.9、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者,帮助申请享受、发放免费药物治疗.。
健康档案基本要求
健康档案基本要求
健康档案的基本要求包括以下几点：
1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 健康历史：包括个人的疾病史、手术史、过敏史等。
3. 家族病史：包括亲属的疾病史，如父母、兄弟姐妹等的疾病情况。
4. 体格检查：包括一般情况的观察、身高、体重、体温、血压、心率等基本生理指标的测量。
5. 实验室检查结果：包括血液检查、尿液检查、影像学检查、生物学检查等结果。
6. 用药情况：包括正在使用的药物和剂量，以及过去使用的药物情况。
7. 妇女健康档案：对于女性，还应包括月经史、孕产史等相关信息。
8. 其他：根据需要可以包括其他的健康信息，如生活方式、饮食情况、运动习惯等。
健康档案是个人的重要健康依据，具备基本信息并保持及时的更新可以帮助医生更好地了解个人的健康状况，做出准确的诊断和治疗方案。
健康档案填写要求
档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。
明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。
1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。
现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。
住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
居民健康档案填写新要求
健康档案规范新要求1、所有人群一般人群、老年人、高血压、糖尿病的居民健康档案需要添加封面,用A4白纸打印,一并装入档案袋中;2、对于首次建档的人群,体检时必须测量双侧血压,左右血压值原则上是不同的;3、吸烟情况：已戒烟的人群,“日吸烟量”一栏填0支,并填写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”;4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜L随机血糖≤L6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥的建议减体重,目标填写最终的理想体重：理想体重kg=身高cm－1057、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工作单位”无的,不能空项,应要写务农的村;8、个人基本信息表从建档日起可保留三年,如果三年后基本信息无任何变化,继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中,原表废弃;9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中,并将体检结果写在健康体检表,若是单位组织体检的,要有健康体检报告复印件,并将结果填在体检表中,二者缺一不可;10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份,内容包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等;11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中,并注明疾病;12、健康评价:有异常,应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况,如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查,并要有复查情况记录或佐证材料,对于拒绝复查的,需写明情况并本人签字;健康评价还应结合既往疾病史,如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病;13、健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊;14、对于首次血糖、血压控制不满意的患者,随访表的“转诊”栏要有建议或调整药物,并注明“2周内随访”；二次不满意或符合转诊条件的要建议转诊;。
健康档案基本要求
健康档案基本要求健康档案是个人健康信息的记录和管理工具，对于个人的健康管理和医疗服务提供了重要的依据和参考。
基本的健康档案应包含以下几个要求：2.医疗服务记录：健康档案应记录个体接受过的医疗服务信息，包括就诊时间、就诊医院、医生的诊断和治疗方案等。
这些信息有助于医生对病情的了解和诊断，同时也有助于传递重要的医疗信息。
3.健康检查记录：记录个人的健康检查信息，包括体格检查、实验室检查、影像检查等。
这些检查记录有助于了解个体的健康状况、早期发现疾病和监测疾病的变化。
4.疫苗接种记录：记录个人接种的各类疫苗的时间和剂量。
疫苗接种记录的完整性对于个体的免疫保护和公共卫生的管理具有重要意义。
5.药物使用记录：记录个人使用的药物名称、用药时间和剂量。
这些信息有助于医生了解个体的药物使用史，避免可能的药物相互作用和不良反应。
6.过敏史和家族病史：记录个体的过敏史和家族病史信息，包括过敏原和过敏反应的详细描述，以及家族中有无慢性病史或遗传疾病。
这些信息对个体的健康管理和医疗决策具有重要意义。
7.健康计划和目标：根据个体的健康需求和状况，制定具体的健康计划和目标，如体重管理、戒烟、锻炼计划等。
这些计划和目标有助于指导个体的健康行为和生活方式改变。
8.个人意见和建议：鼓励个体对自己的健康档案提出意见和建议，如对医疗服务的满意度、健康问题的关注等。
个体的意见和建议有助于改进健康档案的质量和医疗服务的提供。
总之，健康档案的基本要求是记录个体的基本信息、医疗服务记录、健康检查记录、疫苗接种记录、药物使用记录、过敏史和家族病史、健康计划和目标、个人意见和建议等信息。
健康档案的完整性和准确性对于个体的健康管理和医疗服务具有关键的作用。
居民健康档案填写规范
既
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
往
史
手术
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
外伤
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
输血
1无 .
2有：原因1
时间
/ 原因2
时间
□
父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
活
日饮酒量
平均
两
方
式
饮酒情况
是否戒酒 开始饮酒年龄
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
岁
近一年内是否曾醉 酒
岁 1是 2否
□ □
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 .
□/□
1无 2有（具体职业
从业时间 年）
□
职业暴露 毒物种类 化学品
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关
人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
臀围
关于健康档案书写规范要求
关于健康档案书写规范要求
一、个人基本信息不能空项：
1、身份证号（成人必须填，儿童等上户口后补填）。
2、工作单位填上村组。
3、联系人姓名要填写。
4、本人电话和联系人电话均需填写，可以是一个号码。
二、下次随访日期要写到年、月、日，不能简写。
三、化验单：健康体检表和随访表是同一日期的，只贴一张化验单，但需将数
据写到所有要填的地方。
四、※纸质档案和电子档案要保持一致。
五、儿童健康档案：
1、3岁以后都要填视力。
2、儿童健康检查记录表：①评价要划上√；②前囟:闭合填1，未闭不用填2，但需填上数据，比如：1.5×1.5。
3、牙齿只填数，不写单位。
4、“其他”填无异常或划上＼，不要空项。
5、“指导”在1 2 3 上划√，横线不写字。
六、孕产妇健康档案：
1、“主诉”填“孕检”，电子档案“主要健康问题”也填“孕检”。
2、每次随访日期按要求孕周范围内填写：第1次（孕12周前）、第2次（16-20）、
第3次（21-24周）、第4次（28-36周）、第5次（37以后）。
居民健康档案填写规范
家庭病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
药物名称
1 主要 用药 情况
用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
2
3 4 5 6 名称 接种日期 接种机构
非免 疫规划预 防接种史
1
2
3 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 □ . . . . 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 . 7其他 .
健康体检表
锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 每次锻炼时间 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 年 □ /□ /□ □ 分钟 坚持锻炼时间
锻炼方式
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 1从不吸烟 平均 支 2已戒烟 3吸烟
开始吸烟年龄
月 月
手术 外伤 输血
□ □ □
□ / □ / □ / □ /□ /□ □ / □ / □ / □ /□ /□
□ / □ / □ / □ /□ /□ □ / □ / □ / □ /□ /□
家 族 史
兄弟姐妹
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎
1无 2有：疾病名称
5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 11先天畸形 12其他
□ / □ / □ / □ /□ /□ / □ / □ / □ / □
体 温 ℃ 次/分钟 脉 血 率 压 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg
呼吸频率
身
一 般 状 况 腰 臀
儿童健康档案管理要求
儿童健康档案管理要求摘要本文阐述了儿童健康档案管理的要求，包括档案的内容、管理的流程、保密措施以及档案的保存要求等。
对于确保儿童的健康成长和发展，规范化儿童健康档案管理具有重要意义。
档案的内容儿童健康档案包括以下内容：- 个人基本情况，如姓名、性别、出生日期、家庭地址、联系电话等；- 疾病史、过敏史、手术史等医疗史记录；- 生长发育记录、体格检查结果及专科检查、诊断、治疗记录；- 预防接种记录及其他健康管理记录。
管理流程儿童健康档案的管理流程如下：1. 记录：建立儿童健康档案，并按照要求记录相关内容；2. 审核：对已记录的内容进行审核，确保记录准确、完整；3. 使用：儿童健康档案应安排专人负责，只有经过授权和合法需要的人员才能查看和使用；4. 维护：定期检查档案完整性和真实性，并进行妥善保管和维护。
保密措施儿童健康档案中包含敏感信息，必须采取保密措施，具体措施如下：- 确定操作权限：每个工作人员的权限应根据其工作职责确定，确保只有必要人员才能查看或操作档案；- 保密宣誓：所有可查看或操作档案的人员都应该签署保密协议和保密宣誓；- 信息加密：对于数字化的儿童健康档案，应采用可靠的加密技术进行保护。
档案的保存要求儿童健康档案需要长期保存，应符合以下要求：- 确保档案的安全性、完整性和真实性；- 定期备份以防止意外丢失；- 对于纸质档案，要选择防潮、防虫、防火等措施予以保护；- 对于数字化档案，要确保系统的安全，定期检查存储器和网络连接等，防止泄露和攻击。
结论儿童健康档案是保障未成年人健康的重要手段，规范化的儿童健康档案管理将有助于有效保护儿童权益，确保儿童的健康成长和发展。
相关部门和机构应该重视和加强对儿童健康档案管理的监管和指导，确保规范化管理的实施，以充分保障儿童的权益和福祉。
公共卫生健康档案得基本要求
公共卫生健康档案得基本要求
公共卫生健康档案是用于记录个人或者群体公共卫生健康信息的文件。
以下是公共卫生健康档案的基本要求：
1. 档案编号：每个档案都应有一个唯一的编号，以便于识别和管理。
2. 填写日期：记录填写公共卫生健康档案的具体日期。
3. 个人基本信息：包括性别、年龄、出生日期、身高、体重等基本信息。
4. 家庭住址：记录个人或群体的具体住址，以便于在需要时能够联系到相关人员。
5. 疾病史：列出个人或群体的疾病史，包括过去曾患的疾病或疾病风险因素。
6. 预防接种史：记录个人或群体接受的疫苗接种情况。
7. 体格检查结果：记录个人或群体的体格检查结果，包括血压、心率、体重等指标。
8. 实验室检测结果：如有必要，记录个人或群体进行的实验室检测结果，包括血液检查、尿液检查等。
9. 健康行为：记录个人或群体的健康行为，如吸烟、饮酒、运动、饮食等情况。
10. 家族史：记录个人或群体的家族史，包括某些疾病在家族中的遗传情况。
11. 慢性病管理：如果个人或群体患有慢性疾病，需要详细记录相关医疗管理方案和治疗进展情况。
12. 紧急联系人：记录紧急情况下应联系的相关紧急联系人，如家人或朋友的联系方式。
13. 其他重要信息：根据具体情况，记录其他可能与公共卫生健康相关的重要信息。
以上是公共卫生健康档案的基本要求。
根据实际需求，可以根据个人或群体情况进行适当调整和添加其他信息。
3.1健康档案书写要求
健康档案书写要求
1、新入院老人一律写大病史，需在48小时内完成病史记录，首次病程录24小时内完成。
2、病史书写一律用蓝黑得钢笔或水笔书写记录，力求通顺、完整、简练、字迹清楚，医生签全名。
内容符合病史书写基本要求。
3、病程录一般老人每月一次，治疗用药过程需记录，危重老人观察用药过程随时记录。
4、对于外出诊疗、住院老人的出院小结或重要病案记录及时复印、保存在健康档案内。
5、离院老人写明情况，作简要出院小结。
本院死亡老人病程录和死亡小结应作简要记录。
6、分管床位医生对于离院、死亡老人的病案资料及时整理，每月归档，医务室每年一次整理后归院部档案室保存。
电子健康档案 标准
电子健康档案标准电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是指利用信息技术手段对患者的医疗信息进行数字化、集成化、共享化管理的系统。
电子健康档案的建立和实施，对于提高医疗服务质量、提升医疗信息化水平、保障患者隐私安全具有重要意义。
本标准的制定旨在规范电子健康档案的建立和应用，促进医疗信息化的健康发展。
一、电子健康档案的基本要求。
1. 数据安全性，电子健康档案系统应具备严格的数据加密和权限控制机制，确保患者个人隐私和医疗信息安全。
2. 数据完整性，电子健康档案系统应具备完善的数据采集、存储、传输和备份机制，保证医疗信息的完整性和可靠性。
3. 数据互通性，电子健康档案系统应具备与其他医疗信息系统的互通性，实现医疗信息的共享和交换。
4. 数据准确性，电子健康档案系统应具备数据自动校验和纠错功能，确保医疗信息的准确性和可靠性。
5. 数据可控性，电子健康档案系统应具备患者对自身医疗信息的访问和管理权限，保障患者对个人医疗信息的控制权。
二、电子健康档案的标准化建设。
1. 数据标准化，电子健康档案系统应采用统一的数据格式和编码规范，实现医疗信息的标准化管理和交换。
2. 接口标准化，电子健康档案系统应采用统一的接口标准，实现与其他医疗信息系统的无缝对接和互通。
3. 安全标准化，电子健康档案系统应采用符合国家相关法律法规和标准要求的安全技术和控制措施。
4. 运营标准化，电子健康档案系统应采用符合医疗行业规范和标准的运营管理机制，确保系统的稳定运行和持续改进。
5. 服务标准化，电子健康档案系统应采用符合患者需求和医疗服务规范的服务模式和流程，提供高质量的医疗信息服务。
三、电子健康档案的应用推广。
1. 医疗机构应加强对电子健康档案的建设和应用，提升医疗信息化水平，提高医疗服务质量和效率。
2. 政府部门应加强对电子健康档案标准化建设的指导和监督，推动医疗信息化的健康发展。
3. 医疗信息化企业应加强对电子健康档案系统的研发和推广，提供高质量的医疗信息化产品和服务。
学生体质健康档案管理规定
学生体质健康档案管理规定随着现代社会的不断进步和发展，学生体质健康成为了教育界的关注焦点之一。
为了有效管理学生的体质健康，各级教育部门相继制定了学生体质健康档案管理规定。
本文将从档案管理的必要性、内容要求和实施措施等方面展开讨论。
一、档案管理的必要性学生体质健康是学生健康全面发展的重要组成部分，对促进学生身心健康和提高教育教学质量具有重要意义。
而学生体质健康档案管理的推行，有利于加强学生体质监测和评价，能够为学校制定合理的教学计划提供依据，使学校能够更有效地开展体育教学和体育活动。
二、档案内容要求学生体质健康档案内容主要包括学生基本信息、体质检测数据、体质评价结果、个别改进计划等。
其中，学生基本信息包括姓名、性别、出生日期、班级等；体质检测数据包括身高、体重、肺活量等指标；体质评价结果则是根据检测数据进行的评估，并根据评估结果制定相应的改进计划。
三、实施措施为了更好地实施学生体质健康档案管理规定，学校可以采取以下措施：1.加强师资培训：提高教师的体育教学水平和体质管理意识，使其能够更好地开展学生体质管理工作。
2.健康宣传教育：组织开展健康知识宣传活动，提高学生关注自身健康的意识，增强他们参与体育活动的积极性。
3.推进体育课程改革：加强体育课程的教学内容设置，注重培养学生的体育兴趣和运动能力，促进学生体质的全面发展。
4.合理安排学生作息时间：制定合理的课程安排和作息时间，确保学生具有充足的休息时间和丰富多样的体育活动。
5.加强学校与家庭的合作：通过家访、家长会等形式，与家长沟通学生体质状况，并共同制定学生体质改进计划，达到家校合作的良好效果。
四、教育改革的需求学生体质健康档案管理规定的出台，也是教育改革的要求之一。
在实施新一轮教育改革的过程中，注重学生综合素质的培养已成为教育的重要目标。
而体质健康作为学生综合素质的重要指标之一，需要得到有效管理和提高。
五、挑战与应对在推行学生体质健康档案管理规定的过程中，也面临一定的挑战。
健康档案基本要求
一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔, 不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男” 对应的数字 1。
对于选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他” 或者是“异常” 选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表” 中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字 13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道) 级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
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健康档案的基本要求
一、资料的真实性
健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。
在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。
已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。
健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。
二、资料的科学性
居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。
各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。
实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。
三、资料的完整性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。
这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。
四、资料的连续性
以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。
以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。
而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。
而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。
五、资料的可用性
一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。