不同起搏模式地心电图表现

不同起搏模式的心电图表现
2011-01-17 11:14:34 作者：王立群来源：北京大学人民医院浏览次数：276 文字大小：
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分析起搏心电图不仅需要掌握普通心电图的知识，还应详细了解起搏器的技术参数、参数设置、计时周期、工作特性以及特殊功能等。

描记一份起搏心电图后，首先应确定起搏器的工作模式（方式），才可能进一步判断心电图是否正常。

本文讨论不同起搏模式正常工作时的心电图表现。

1 起搏模式的编码规则
起搏模式（pacing mode）是反映起搏器基本功能状态的参数，临床采用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国起搏电生理学会（BPEG）制定的NBG起搏器编码中的前3位表示，有频率应答功能者在第4位加注“R”表示。

第1位注释起搏的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可起搏；第2位注释感知的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可感知；第3位注释感知后的反应方式，T代表感知后触发，I代表感知后抑制，D 代表感知后触发抑制，O代表无感知功能。

2 单腔起搏器的基本工作模式
2.1 VOO模式
心室起搏而无感知功能。

心电图表现起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随宽阔畸形的QRS波群（即起搏夺获心室），当自身心律快于起搏频率时而可能产生竞争（图1）。

图1 VOO起搏（左图中★代表起搏功能）
2.2 AOO模式
心房起搏而无感知功能。

心电图表现为起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随起搏夺获的P波。

夺获的心房波可下传心室，亦可不下传心室。

2.3 VVI模式
起搏并感知心室，感知后抑制起搏脉冲的发放。

心电图特点是仅有心室起搏脉冲，自身室波可以重整基础起搏间期，自身的房波对脉冲的发放无影响。

从图2可以看出起搏脉冲按需发出，其距离前面感知到的QRS波群（窦性下传或室早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。

图2 VVI起搏模式示意图
（左图中★＝起搏，○＝感知，VP＝心室起搏，VS＝心室感知，以下同）
2.4 AAI模式
起搏并感知心房，感知后抑制起搏脉冲的发放。

心电图特点是仅有心房起搏脉冲，起搏脉冲距离前面感知到的P波（窦性或房早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。

自身的房波可以重整基础起搏间期，有无自身的QRS波群对其无影响（图3、图4）。

图3 AAI起搏模式示意图
（AP＝心房起搏，AS＝心房感知，以下同）
图4 AAI起搏伴二度房室传导阻滞
心房起搏脉冲按时发放并夺获心肌形成规律的房波，房波与室波的比例为2∶1或3∶2
2.5 VVT模式
起搏并感知心室，感知后触发起搏脉冲的发放。

房波对起搏脉冲的发放无影响。

当自身室率快于基础起搏频率时，起搏器感知到室波后发放起搏脉冲，心电图表现为刺激信号叠加于QRS波群上。

若在基础起搏间期内未感知到自身QRS波群，则在计时结束时发放起搏脉冲，在钉样信号后可见夺获的心室波（图5）。

图5 VVT起搏
图A、B分别为同一位患者在VVT起搏模式下不同基础起搏频率时描记的心电图。

2.6 AAT模式
起搏并感知心房，感知后触发起搏脉冲的发放。

室波对起搏脉冲的发放无影响。

当自身房率快于基础起搏频率时，起搏器感知到P波后发放起搏脉冲，心电图表现为刺激信号
叠加于P波上（图6）。

若基础起搏间期内未感知到自身P波，则在计时结束时发放起搏脉冲，在钉样信号后可见夺获的心房波。

图6 AAT起搏
3 双腔起搏器的基本工作模式
3.1 DOO模式
心房心室顺序起搏，无感知功能。

心房、心室起搏脉冲规律发放，自身的房波和室波对其无影响（图7）。

图7 DOO起搏模式示意图
3.2 VAT模式
心室起搏，心房感知，感知心房后触发心室起搏。

其特点是仅起搏心室，无心房起搏，自身房波后跟随着心室起搏脉冲。

自身室波不影响起搏脉冲的发放。

对心室波无感知功能。

其计时以心室为基础。

感知自身房波后，经房室延迟（AV间期）后发放心室起搏脉冲，若AV间期结束仍未达到上限频率间期（URI），起搏脉冲推迟至URI结束时发放；若下限频率间期（LRI）结束时AV间期计时未结束，仍按时发放起搏脉冲（图8）。

图8 VAT起搏模式示意图
3.3 VDD模式
心室起搏，心房心室感知，心房感知后抑制心房起搏脉冲并触发心室起搏脉冲，心室感知后抑制心房和心室起搏脉冲。

心电图特点是仅起搏心室，自身房波后跟随着心室起搏脉冲（图9）。

无心房事件时的起搏脉冲距前一室波的间期等于下限频率间期。

感知自身房波后，经房室延迟（AV间期）后发放心室起搏脉冲，若AV间期结束仍未达到上限频率间期（URI），起搏脉冲推迟至URI结束时发放；若下限频率间期（LRI）结束时AV间期计时未结束，仍按时发放起搏脉冲。

自身室波出现后重整下限频率间期。

图9 VDD起搏模式示意图
3.4 DVI模式
心房心室顺序起搏，心室感知，感知后抑制起搏脉冲发放，其特点是心房心室均可起搏，心房无感知功能，自身房波不影响起搏脉冲的发放。

可分为制约式DVI起搏和非制约式DVI起搏。

制约式DVI在AV间期内不感知心室，心房心室起搏脉冲成组发放（即心房脉冲发放后，无论AV间期内有无自身室波都发放心室脉冲）。

非制约式DVI在AV间期内心室有感知功能（空白期除外）。

图10是以心房为计时基础的DVI工作示意图，无自身室波的情况下，心房起搏脉冲的间期等于基础起搏间期，房室之间为程控设置的AV间期；感知到自身心室激动后重整基础起搏间期。

心电图中可见到一个心房脉冲信号，也可见到心房心室2个脉冲信号，或者无脉冲信号。

图10 非制约式DVI起搏模式示意图
3.5 DDI模式
心房心室顺序起搏、心房心室感知，感知后抑制脉冲的发放。

DDI起搏的计时以心室为基础，其心电图表现有下列情况：
①自身心房和心室频率都低于下限频率（基础频率）时，心房心室顺序起搏，心房和心室脉冲的间距等于AV间期；
②感知到自身房波后，心房脉冲被抑制但不触发心室脉冲，直到下限频率间期计时结束时才发放心室脉冲；
③心室事件（感知或起搏）除了启动下一个下限频率间期的计时，同时还开始VA 间期（即下限频率间期-AV间期）计时，VA间期计时结束时仍未感知到自身房波则发放心房脉冲，在随后的AV间期结束（相当于下限频率间期结束）时亦未感知到自身QRS波则发放心室脉冲，若感知到自身QRS波群则抑制心室脉冲的发放同时开始下一个计时周期（图11）。

图11 DDI起搏模式示意图
3.6 DDD模式
心房心室顺序起搏，心房心室感知，感知自身房波后抑制心房脉冲的发放并触发心室脉冲的发放，感知自身QRS波群后抑制心房和心室脉冲的发放（图12）。

DDD起搏的心电图表现可以出现四种基本组合：①心房心室顺序起搏；②心房起搏，心室感知，见于自身心房率过慢而房室结传导功能良好时。

有人将连续这种起搏图形称为“AAI”模式，但实际并
不准确，如前文所述真正的AAI对心室是不感知的，实际上是由于感知到自身QRS波群而抑制了心室脉冲发放（图13）；③心房感知，心室起搏，这种组合是由于自身的心房率较快而房室结传导时间超过AV间期所致。

有人将连续出现的种起搏图形为“VAT”模式，而实际上起搏器对心室有感知功能，只是在AV间期结束时仍未感知到心室激动才出现心室脉冲的；
④心房心室均为感知，起搏脉冲被抑制。

图12 DDD模式示意图
本图为以心房为计时基础的DDD起搏工作情况示意图。

图13 DDD起搏看似AAI起搏，室早使起搏间期重整提示心室具感知功能
4 频率应答模式
因缓慢性心律失常田置入起搏器的患者中，约50％以上有心脏变时功能不全，即对运动和情绪刺激不能作出正常的心率反应。

频率应答性（也称频率适应性）起搏可以智能化模拟正常人生理性心率变化，使患者获得理想的心率。

频率应答性起搏利用传感器感知体内的某些生理、生化或物理指标来随时调节设定起搏频率。

其编码是在相应起搏模式的3位代码后加“R”，如AAIR、VVIR、DVIR、DDIR、DDDR等，其心电图表现与相应起搏类似，只是
计时周期中基础起搏间期（或下限频率间期）由传感器驱动的频率间期所代替，而可能随时变化（图14）。

图14 DDDR起搏。