按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

项目编号□□□□□□□□□□□□

山西省医疗技术

临床应用能力技术审核申请书

申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：

负责人：

登记证号：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：

电子信箱：

申请日期：

山西省卫生和计划生育委员会

填写说明

一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。

二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：

1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；

2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；

3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；

4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；

5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；

6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；

7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；

8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。

9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。

四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。申请材料骑缝盖申请医疗机构公

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章。

五、《申请书》与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印

件须扫描制成JPG文件）。

承诺书

一、本申请书的内容均为真实信息。

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估。

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门。

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:

科室负责人签

章:

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单位公章

年月日

名称登记号

医院性质□综合性医院□专科医院其它：

医院等级级等其它：

法人代表联系电话

单位地址邮政编码

编制床位张开放床位张在编人员人申报负责人手机办公电话

项目联系人手机办公电话

电子邮箱传真

核准登记的

与申报技术

相适应的诊

疗科目

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二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场所情况独立病区个独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米

设备情况

名称型号及产地台数必备设备

应有设备

综

合

技

术

情况

已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况开展情况

是否有核准登记的呼吸相关疾病专业组：是□否□

开放床位：张

是否有核准登记的呼吸疾病相关科室：是□否□

开放床位：张

每年收治呼吸系统疾病患者例

开展呼吸系统疾病诊疗工作年限：年

近5年累计完成呼吸内镜诊疗例

近5年开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗例

近5年开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗例

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所申请技术项目开展时

间

例数（例/年）手术成功率存活情况

该项目病例病案号

注：综合技术情况是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术。

三、相关辅助设施情况

呼

吸

内镜工作室工作

用房

面积

m2

卫生标准

类

术前准备室有□无□内镜诊疗室有

□无□术后观察室有□无□

开展内科胸腔镜诊疗技术应具备无菌手术条

件的内镜诊疗室或手术室有□无□

内镜消毒灭菌设施有□无□

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主要相关设备满足呼吸内镜诊疗操作的内镜设备和相关器械、耗材：有□无□

配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品：是□否□

医院

感染

管理

是否符合要求：是□否□

项目相关人员（１～３人）姓

名

性

别

出生

年月

学历

学位

职

称

专

业

从事专

业年限

参与本项

目例数

重症监护室基本

要求

是否满足危重患者救治要求：是□否

主要

相关

设备

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