XX医院不良事件上报表格

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医疗安全(不良)事件报告表(模板)

处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报医院管理部门，等待进一步处理。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意，未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监管机制，加强对重点环节和关键领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度，减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养，确保设备处于良好状态，减少因设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水平，加强医疗安全意识和风险防范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急处理机制，及时应对和处理突发事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经过、处理情况和相关信息，确保

医疗安全不良事件报告表

医院医疗安全（不良）事件报告表
说明：1.不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能
损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

7.﹡为必填项目。

8.此表填写完整后，科室自留复印件。

原件交相应职能科室。

医疗安全不良事件上报表

整改措施
1.加强医患沟通，要求年迈患者住院须成人监护
2.对高危患者，应多次健康宣教
3.建议医院对卫生间存在的安全隐患进行改善（例如：马桶、扶手）
4.对此类意外事件发生我科人员继续及时妥善处理，对清洁工继续严格要求。
参加人员签字
职能部门意见
注：(1).本表的报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则；(2).对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；(3).凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
XXX人民医院
医疗安全（不良）事件上报表
报告科室
XX
报告人
XXX
上报部门
护理部
报告时间
患者所在科室
XX
患者姓名
XXX
性别
年龄
主要诊断
事件详细经过陈述（时间、地点、人物、事件经过、补救措施、结果）
科室讨论
原因分析
1.患者及家属医从性差，陪护不到位
2.卫生间设施不安全
3.医护人员未做到有效沟通
4.患者年纪大，身体机能差

医疗安全不良事件上报表(2017修订)

D.不良事件等级 *
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
E. 事件发生后及时处理与分析 *
导致事件的可能原因
个人原因设备设施原因工作环境原因其他原因
耗材药品原因
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
系统流程原因
F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:
G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
灭菌（消毒）错误、体位错误等。药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静脉滴注漏（渗）、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医
疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约
束固定、烧烫伤事件等。营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。源-于-网-络-收-集
====Word 行业资料分享--可编辑版本--双击可删====
物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。非预期事件：非预期重返 ICU 或延迟住院时间。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。其他事件：非上列之异常事件。

医疗不良事件报告表

以上内容由科室填写
收到报告时间：处理情况简述：
年
月
日
事件最终结果：
了结时间：
以上内容由医务部填写
年月日
附表：医疗不良事件分类 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他导致医疗二医院医疗不良事件报告表
报告时间：年月日科室：床号：住院号：姓名：性别：主管医生：入院时间：年月诊断：简要诊疗经过：报告人：
年龄：主要当事人：日手术时间：
年月日
医疗不良事件类型（具体分类见附表）：患者目前状况：医疗不良事件描述：可附页

医院不良事件报告表

□多收费、
□漏收费
农合医保事件：
□出院报销不及时、
□对报销比例及自付费用不满
报后勤科：
后勤保障事件
停电事件：医院整体或者重要部门、设备停电（在使用应急供电设备后）。
停水事件：医院整体或者重要部门、设备停水，造成损失或不良影响。
停气事件：医院整体或者重要部门、设备停气。（包含手术室，净化间）
物资缺乏事件：重要物资或应急物资缺乏，供应不及时。
工伤事件：操作或维护中发生伤害。
环境卫生不良：医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫生差，打扫不及时。
大量漏水事件：包含由各类管道、水泵、水箱破损所造成水泄露。
食物中毒事件：包含职工食堂、外包食堂、体检营养餐。
□热水供应事件：卫生热水缺失或温度异常；
应急措施执行不到位：应急措施执行不到位造成重大损失或不利影响。
□治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
□伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
报医患办：
医患沟通事件：
□医患沟通不良、
□医患语言冲突
□医患行为冲突
服务投诉：
□上班未按规定挂牌上岗；
□上班迟到、早退、脱岗；□上来自时间玩手机服务态度投诉：
□对服务对象生冷、硬、顶、推现象
收费事件：
□收费项目与实际情况不符、
XX医院不良事件报告表
归口管理部门XX科XX科
报告日期：年月日时分发生日期：年月日时
A．负责人或部门资料
负责部门：
负责人：
事件发生地点：
在场相关人员：
B．不良事件情况
事件主要经过：
不良后果：无有：
C．不良事件类别（√）
报保卫科：
安保事件
□重要通道堵塞：重要的病人、急救设备、救护车等的通道被堵塞。

医疗事故(不良)事件报告表

医疗事故(不良)事件报告表
日期：
时间：
地点：
医院/诊所名称：
科室/病区：
医生姓名：
护士姓名：
患者姓名：
患者年龄：
患者性别：
事件描述：
请选择事件的分类：
临床操作失误
用药错误
设备故障
感染传播
患者护理不当
其他，请具体描述：
请选择事件的影响程度：
无影响
轻微影响
严重影响
导致死亡
请具体描述事件的原因分析及可能的改进措施：
请选择针对该事件已经采取或将要采取的措施：重新培训医生和护士
修复或更换设备
加强感染控制措施
重新审查患者护理流程
其他，请具体描述：
请具体描述预防类似事件再次发生的措施：
请描述对已采取措施的效果进行监测和评估的计划：请列出任何管理建议或改进建议：
请提供任何额外的信息或补充说明：
这是一份医疗事故(不良)事件报告表的草稿，用于记录医疗事
故(不良)事件的详细信息。

请根据实际情况填写相关信息，并尽可
能提供详细的描述和分析。

该报告表旨在帮助医疗机构更好地了解
和改善不良事件的发生，以提高医疗质量和患者安全。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

医疗安全不良事件上报表

医疗安全（不良）事件报告表
疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报
告的范围。

3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成
的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造
成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

7、﹡为必填项。

6、医疗安全(不良)事件报告表(样表)

医疗安全（不良）事件报告登记表报告日期：年月日时分
事件发生日期：年月日时分
病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

Ⅰ级事件（警告事件）和Ⅱ级事件（不良后果事件）强制性上报。

3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

XXX医院医疗不良事件报告表(模板)

XXX医院医疗不良事件报告表（模板）
报告人：医师技师护士其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

不良事件报告表(模板)

导致事件的可能原因：
事件处理情况：
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
七、其他项目
报告人:医师技师护士其他
当事人姓名：本院进修生学生不详
职称：高级中级师级士级
1、医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
Ⅰ级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件
5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件
7、医患沟通不良事件
8、非计划再次手术事件
9、非计划重返ICU事件
10、检查、治疗后神经及组织器官受损
11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件
12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件
13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
接收报告职能科室：接收时间：年月日时分接收人签名：
一、患者资料
1.姓名
2.性别：男女
3.年龄：
4.诊疗时间：关人员或相关科室:

医院医疗不良事件报告表

医院医疗不良事件报告表? 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

? 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

? 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

报告人：医师? 技师? 护士? 其他?报告人签名：联系地址: 联系电话：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

医院护理不良事件报告表

□Ⅲ级（未造成任何损失）
□Ⅳ级（隐匿事件：由于及时发现错误、未形成事实）
不良事件造成后果：□无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
整改措施：
审核意见：
审核时间：
6类，职业暴露：□针刺伤
7类，公共设施事件：□建筑损毁 □病房设施故障
8类，医疗设备器械事件：□医疗器材故障 □仪器故障
9类，其他事件：□与护理相关的异常事件
护理不良事件分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久功能丧失）
□Ⅱ级（不良后果事件：因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害）
医院护理不良事件报告表
事件发生日期：
报告日期：
患者姓名：
性别：男□女□
年龄：
科室：住院号：发生时间：
临床诊断：在场相关人员或相关科室：
责任人：发现人: 上报人：
事件发生场所：门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其他□
护理级别：特级护理□ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 □
护理不良事件分类：
1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □手术身份、部位识别错误 □输液、输血反应
2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □药物外渗 □约束不良
□身份识别错误
3类，护患沟通事件：□护患争吵 □投诉
4类，饮食、皮肤护理不良事件：□误吸、窒息 □院内压疮 □医源性皮肤损伤
5类，管道不良事件：□管道滑脱 □管道折叠 □病人自拔