支气管扩张病历模板

入院记录

主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天

现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。否认“肝

炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其

它不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，

经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T 38.0℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变

窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。

专科检查

神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。

辅助检查

血常规：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。

初步诊断：支气管扩张

医师：

首次病程记录

2017-03-20 10 :20

患者***，女，67岁，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余，加重一天”为主诉入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。体重无明显减轻。患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。入院查体：T 38.0℃P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹

壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：支气管扩张伴咳血。诊断依据：1.根据主述、现病史及专科检查、既往史等；2.血常规：

RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：胆囊壁稍增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示：心电轴正常，一度房室传导阻滞；胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予止血；维持水电解质平衡；积极抗炎、抗感染疗法；中成药：清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。

医师：2017-03-21 8：30

今日查房，患者自诉咯血、咳嗽、咳痰、胸闷较昨天稍有缓解，痰液变稀，胸部仍然有闷痛不适感觉。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音粗，双肺听诊可闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。查体：T 37.0℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按原方案执行。

医师：2017-03-23 8:00

今日查房，患者自诉无明显咯血，咳嗽、咳痰症状较昨天减轻，痰液稀薄，量不多，胸痛仍然存在，胸闷减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.5℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊，仍然有少量湿性罗音及痰鸣音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。

医师：2017-03-25 8:00

今日查房，患者自诉咯血症状消失，咳嗽、咳痰症状较前明显减轻，痰液稀薄，量少，胸痛症状较前缓解，胸闷明显减轻，上腹部胀闷感觉消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.5℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊可闻及少量湿性罗音。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗暂无更改。

医师：

2017-03-26 9:00

今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。查体：T 36.3℃，神志清，精神可，睡眠及饮食可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，昨日给予复查：血常规：RBC:4.15*1012/L WBC:7.1*109/L Hb:119g/L PLT：149*109/L；余无不适，患者要求出院，于家巩固治疗，劝阻