儿科入院护理评估记录(1)

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既往病史：□源自文库 □有
。手术史：□无 □有
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医疗费用支付方式：□医保 □自费 □商业保险 □其他 抚养人：□父母 □（外）祖父母 □亲戚 □福利院 □其他
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T ℃，P 次/分，R 次/分，BP
mmHg，体重 Kg，其他
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精神状态：□良好 □一般 □萎靡 □其他
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意识：□清醒 □模糊 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他
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心理 家属对疾病的理解：□完全理解 □部分理解 □不理解 □不能表达
跌倒/ 坠床 危险 因素 评估
跌倒/坠床危险筛查项目
□意识状态（意识丧失，癫痫史，意识混乱）2分 □年龄≤3岁 1分
□家属敏感度低 1分
□使用镇静药 2分 □有跌倒史 1分
□疾病因素 1分
□主诉眩晕或有虚弱感 1分
筛查评分
分（总分为9分；□ 低危1分；□ 中危2分；□ 高危≥3分）
□12.医务人员和家属共同关注 □13.其他：
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烫伤 危险 因素 评估
烫伤危险筛查项目
□年龄≤3岁 1分
□家属敏感度低 1分
□环境危险因素（热水袋、热液容器、热水浴、保温箱、辐射台等）1分
□疾病因素：感觉异常或无感觉（对温度） 2分 □使用麻醉药品 1分
筛查评分
分（总分为6分；□ 低危1分；□ 中危2分；□ 高危≥3分）
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自理程度：□自理 □需协助/□进食□洗漱□排泄 □完全依赖/□婴幼儿□瘫痪□其他 。
排尿：□正常 □留置导尿 □失禁 □潴留 □膀胱造瘘 □其他
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排便：□正常 □腹泻（ 次/日） □便秘（ 日/次，辅助排便：□无 □有
）
□失禁 □造口:部位
□其他
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社会 患儿的心理反应：□平静 □烦躁 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他
□年龄<3月 2分 □年龄3月～1岁 1分 □喂养困难 1分 □疾病因素 1分
□家属敏感度低 1分 □有呛咳、呕吐史 1分 □有窒息史 2分
筛查评分
分（总分为9分；□ 低危1分；□ 中危2分；□ 高危≥3分）
误吸/窒息预防措施：
□1.告知家属监护责任，加强监管
□3.指导正确喂养（姿势、奶量、速度等）
□10.其他：
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患儿入院护理评估记录
压疮 危险 因素 评估
Branden评分法
感觉： □完全丧失 1分 □严重丧失 2分 □轻度丧失 3分 □未受损 4分
潮湿： □持久潮湿 1分 □非常潮湿 2分 □有时潮湿 3分 □很少潮湿 4分
活动力：□限制卧床 1分 □可以坐椅或抱起 2分 □偶行走或抱起 3分 □常行走或抱起4分
烫伤预防措施： □1.告知家属监护责任，加强监管 □3.介绍开水房布局及开水器的正确使用 □5.危险地带增加防烫伤警示标识 □7.加强用热患儿的评估及观察
□2.引导患儿及家属熟悉住院环境
□4.宣传用热时的注意事项
□6.加强巡视，发现危险因素及时处置
□8.其他
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误吸/ 窒息 危险 因素 评估
误吸/窒息危险筛查项目
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口腔黏膜：□正常 □出血点 □溃疡 □糜烂 □鹅口疮 □其他
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皮肤颜色：□正常 □黄染 □苍白 □发绀 □花纹 □其他
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皮肤弹性：□正常 □差 □水肿 □硬肿 部位：
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皮肤完整性：□完整 □皮疹 □红斑 □出血点 □破损 □红肿 部位：
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头部：□正常 □血肿 □产瘤 □水肿 □红肿 □破溃 □其他
□5.盖被不过口鼻
□7.呼吸道不畅时遵医嘱雾化、吸痰
□9.其他
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□2.评估家属喂养方法,适时宣教 □4.必要时予侧卧位 □6.指导家属患儿呛咳、呕吐时的处理方法 □8.加强对患儿的评估及观察
危险因素告知及相关指导: □已完成
患儿家属签字：
家属与患儿的关系：
联系电话:
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日期： 年 月 日
责任护士：
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□ 10～12分提示高度危险；□ ≤9分提示极度危险。）
压疮预防措施：
□1.保持皮肤清洁干燥 □2.保持床单位整洁
□3.定期翻身或改变体位
□4.正确使用移动技巧 □5.每天定时检查皮肤情况 □6.摩擦点处粘贴保护膜
□7.使用气垫床保护
□8.使用局部水、气垫保护 □9.营养支持
□10.使用相应的警示标牌 □11.告知患儿及家属有关注意事项
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腹部：□正常 □腹胀 □其他
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臀部：□完好 □尿布疹 □红臀 □破溃 其他
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四肢活动：□正常 □受限/
□其他
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饮食：□普食 □流质 □半流质 □禁食 □母乳 □配方奶 □部分母乳 □其他
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呕吐：□无 □有：性状 颜色
次数 次/天
营养状况：□良好 □中等 □肥胖 □消瘦 □恶液质
睡眠：□正常 □抱睡 □难以入睡 □多梦易醒 □其他
患儿入院护理评估记录
姓名：
科室：
床号：
住院号：
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基本 资料
护理 体检
生活 状态
性别：□男 □女 出生日期：
年 月 日 民族：□汉 □其它
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入院诊断：
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入病室时间： 年 月 日 时 分 。
入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □步行 □轮椅 □平车 □抱入 □扶行
过敏史： 药物：□无 □不祥 □有
食物 □无 □不祥 □有
移动力：□完全不能 1分 □严重受限 2分 □轻度受限 3分 □未受限 4分
营养状况：□非常差 1分 □可能不足 2分 □足够 3分
□非常好 4分
摩擦力和剪切力：□有问题 1分 □有潜在问题 2分 □无明显问题 3分
Branden评分 分（总分为23分；□ 15～18分提示轻度危险；□ 13～14分提示中度危险；
跌倒/坠床预防措施： □1.告知家属监护责任，加强监管 □3.引导患儿及家属熟悉住院环境 □5.患儿出入病区有人持续照看 □7.每天对患儿评估及观察 □9.使用保护性约束
□2.向家属行健康宣教,预防跌倒及坠床
□4.检查环境和设施是否完好，必要时给予警示标识
□6.正确使用床栏
□8.加强巡视,高危患儿床头交接班