重症病人的营养支持与管理

医学ppt
6
NRS2002 两步走
初 BMI（体质指数）<20.5 ？ 步 3个月内体重减轻了吗 ？ 筛 查 上周内吃饭减少了吗 ？
患者病重吗 ？
结 回答“是” 下步筛查 论 回答“否” 每周筛查
BMI=kg / H(m) ² 亚洲人N:18.5-23 ＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。
46
脂 肪乳
TPN成分及选 择
依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类
◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作
用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸
◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体 时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸
◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用， 对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道 细菌易位。
维护组织器官 的功能；促进
病人康复
医学ppt
30
常用营养方式
肠外营养(Parental Nutrion PN) 通过 外周或中心静脉输注进行营养支持。人 为的治疗途径
肠内营养(Enteral Nutrion EN) 是经 口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘或空 肠造瘘进行，胃肠道生理途径
混合营养（PPN+PEN）“全营养”
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
医学ppt
19
EN的时机
严重应激状态下，手术
胃动力异 常1-2d
小肠动力 异常4-8h
结肠动力 异常3-5d
早期是否闻及肠鸣 音并非决定喂饲的指 证，在发病24～ 48h后，如果没有禁
忌证应尽快给予EN
医学ppt
47
脂肪乳的发展
第一代
第二代
第三代
传统脂肪乳 含必须FA
LCT 英脫利匹特
含较少的必须脂 含较多的多不饱和脂
肪酸
肪酸及ω6/ω3
MCT/LCT力能
(大豆油/MCT/橄
重症病人的 营养支持与管理
医学ppt
1
重症病人与营养
ICU重症病人营养不良的发生率 很高，几乎高达100%
营养不良已经成为影响患者康复 甚至导致患者死亡的主要原因之 一
医学ppt
2
营养不良的原因
1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬
2 摄入减少或不能、消化和吸收能
重度（3分）
头部损伤 骨髓移植 ICU病人
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入院时营养状态总分=1+2+1=4分
医学ppt
13
该患者NRS 评分为4分>3分。 需要营养支持治疗。
医学ppt
14
ICU营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
医学ppt
9
营养风险筛查举例
病 例 分析
医学ppt
10
病史简介
患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。 查体：身高167cm，体重56kg。食欲略 有下降，入院前3个月内体重下降3kg。 胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准 备在6d后行胃大部切除术。
医学ppt
11
营养风险筛查（NRS 2002）
医学ppt
39
二十世纪医学的里程碑
抗生素
ICU TPN
Organ Transplantation
Key hole Surgery
Medical Imagination
麻醉与体外循环 医学ppt
40
PN适应症
胃肠道功能障碍
由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用
存在尚未控制的腹部情况，如腹腔 感染、肠梗阻、肠瘘等
医学ppt
36
PN,EN的选择时机
If the gut function, use it ! But what should we do if the gut
doesn't work?— PN 何时使用EN，何时添加PN？
医学ppt
37
全营养概念
肠外营养和肠内营养互相补充
医学ppt
38
肠外营养(PN)
5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方
医学ppt
45
脂肪
是重要营养物质和能量来源(非蛋白热 卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂 溶性维生素。脂肪RQ （0.7）＜糖类 RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适 宜
空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3 天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢
医学ppt
（female） （W：体重；H：身高；A：年龄）
医学ppt
28
代谢调理
代谢调理--（metabolic intervention）
应用药物或生物制剂，降低分解代谢或 促进合成代谢 ✓环氧化酶抑制剂 抗炎减轻SIRS 降低分解
✓生长激素 促进蛋白合成
医学ppt
29
营养支持的目的
营养 支持
维持氮平 衡、保存 瘦肉体
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
前白蛋白 (mg/L)
150～200 150 ～120 <120
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
人就有救了。
医学ppt
32
肠内营养应用的中心法则
❖ 如果能肠内就不肠外
❖如果肠道功能正常就应用肠道
❖如果一段肠道功能正常，就利用这一段 肠道
❖如果肠道有一部分消化功能，就利用这 一部分消化功能
医学ppt
33
肠道是应激反应的中心
是MODS的始动器官，Motor–Dr.Wilmore
只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况
差 在之前的一周中摄入量
为正常的25%-50%
中度（2分）
大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤
重度（3分）
1个月体重丢失>5% （>15%3个月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为
正常的0—25%
肠外营养液的成分
医学ppt
43
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水
医学ppt
44
1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)
2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO2,H2O
无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒 3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖 4.每日需要量: 成人>100g/d、<250g/d
A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营 养支持及预后如何。
– BMI<18.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。
医学ppt
本患者进入步骤B。
12
B.营养筛选复筛表 (N-2)
1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）
2
减少50%~75%
1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白
3
＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%
年龄
பைடு நூலகம்
年龄≥70岁加算1分
合计
评分≥3分，被认为有营养风险存在
25
确定营养需要量
间接能量测定仪：代谢车
人体成分测量仪
避免过度喂养
医学ppt
26
确定营养需要量
按基础能量消耗计算
医学ppt
27
按基础能量消耗计算
Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
（male） =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A
医学ppt
17
2006年重症病人营养支持指南
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质 血症、严重高血糖未得到有效控制等情 况下。很难有效实施营养支持(PN）
重症病人的营养支持应充分考虑到受损 器官的耐受能力(E)。
医学ppt
18
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
医学ppt
23
代谢支持
“允许性低热量”喂养
早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情稳
定给30～35kcal/(kg·d)
overfeeding →underfeeding
医学ppt
24
确定营养需要量
体重如何算？实际体重还 是标准体重？
肥胖体重=0.5×(实际体重理想体重）+理想体重；
医学ppt
医学ppt
7
NRS 2002评分
疾病状态
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血 液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
分数 1
2 3
营养状况指标（单选）
正常营养状态
0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南,2006年5月
医学ppt
41
PN禁忌症
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定 或存在严重水电酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病
急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
中华医学会重症分会,危重病人营养支持 指南 2006年5月
医学ppt
42
营养处方：补什么
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体
丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮
平衡
医学ppt
4
为什么补？
评估营养状况
医学ppt
5
评估营养状况
营养评价方法很多 一般住院病人用NRS2002表 重症病人临床上常采用血清白蛋白、
前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、 体重和氮平衡体重指数等来初步评 估营养状态。
医学ppt
31
肠内营养 首选
If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used
effectively, the critically ill patient can be saved.
只要肠道有功能，就要用它 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
医学ppt
15
什么时候补？
营养支持的安全时机
医学ppt
16
2006年重症病人营养支持指南
重症病人应尽早开始营养支持(B级）
复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严 重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电 解质平衡为第一需要。不是行营养支持的 安全时机。
营养受损状况
疾病严重程度评分
目前评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
没有（0分） 正常营养状态
没有（0分） 正常营养需要量
轻度（1分）
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量
为正常的50%—75%
轻度（1分）
臀部骨折 慢性疾病伴随 着急性的并发症 肝硬 化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
医学ppt
1
8
NRS 2002评分注意
总评分3（血清白蛋白<35g/L）表明患者有营养 不良或有营养不良风险，即应该用营养支持(ICU)
总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分 ，即进入营养支持程序。
首先询问患者本人近期内体重有无变化，如患者回 答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞５％ 再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能 在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。
力无或下降,供需差距
3 医护人员重视不够或不规范
医学ppt
3
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，糖原分解和糖 异生增加，胰岛素分泌相对不足
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.
医学ppt
20
缺多少补多少对吗？
如何确定营养需要量
医学ppt
21
营养支持的原则
合理的营养 避免过渡喂养
代谢支持 代谢调理
医学ppt
22
代谢支持
提供病人适量的营养底物防止营养底物 不足而影响机体各器官的代谢和功能
避免因过量的营养供给，加重机体各 器官结构和功能损害
消化吸收功能受限 屏障功能削弱 内分泌功能不良
营养不良
内毒素/细菌易位
SIRS SEPSIS MODS
医学ppt
34
肠粘膜的营养 70%来自于 直接吸收
30%来源于血供
2021/1/31山东省千佛 山医院
医学ppt
35 35
营养学的发展
营养的非营养意义 营养支持→营养治疗→营养治疗学 护士鼻饲喂饭→营养护理学 危重病人营养支持指南 肠内肠外营养护理指南