超常胎盘部位反应的病理学与临床特点

超常胎盘部位反应的病理学与临床特点

【摘要】目的研究超常胎盘部位(EPS)反应的病理与临床特点，提出诊断标准及鉴别诊断要点。方法对13例经病理检查诊断为EPS的病人，采用免疫组化标记法，进行病理学特征、临床表现及预后分析。结果EPS组织学特征为以中间型为主的滋养细胞向蜕膜及平滑肌层浸润，不破坏原有组织结构，并保留部分胎盘床特点。免疫组化标记胎盘泌乳素、上皮细胞膜抗原呈阳性或强阳性。临床表现多有产后出血，5年预后良好。结论EPS反应属于中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病，可能为胎盘部位滋养细胞肿瘤的前期病变。鉴别诊断应结合组织学、免疫组化及临床表现综合判断。EPS反应引起的产后出血值得重视。

超常胎盘部位(exaggerated placental site, EPS)反应，系指在胎盘附着部位

组织的过度反应性良性病变。1991年，WHO将其列入滋养细胞疾病。但目前国内

外对该病的诊断尚无统一标准，名称也不统一，特别是与胎盘部位(placental site, PS)反应和胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)的鉴别还存在一定困难，对EPS的病理特点及病人的预后了解不够。本研

究通过对13例EPS的病理特点及临床进行分析，以期提高对EPS反应疾病的认识。

资料与方法

一、研究对象

收集我院1990年1月至1995年9月，358例妊娠后诊刮及50例因妊娠合

并其它疾病而行手术切除者胎盘部位的标本共408例，其中诊断为EPS反应病变13例。另外，观察了我院20年来收治的11例PSTT反应的组织形态。

二、EPS的诊断标准

我们采用以病理检查为主，结合临床、免疫组化的综合指标进行诊断。EPS

的组织学特征为，由内膜向肌层构成的以中间型滋养细胞为主，或混有少数合体

滋养细胞或不明确的异型巨核细胞的良性浸润，不破坏原有组织结构，伴有淋巴

细胞的灶性浸润［1，2］；同时保持部分原有胎盘部位的结构特点。EPS的鉴别诊断见附表。

三、免疫组化染色

对12例EPS的组织选用Doko公司的hCG、胎盘泌乳素(hPL)及福建迈新公司的胎盘碱性磷酸酶、上皮细胞膜抗原、肌动蛋白进行标记。hCG、hPL采用抗生物素蛋白-生物素复合物法(ABC法)，工作浓度1∶200，其余采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化酶连接法(SP)，工作浓度为即用型标准浓度。除肌动蛋白标记平滑肌组织外，其它标记滋养细胞。

附表EPS的鉴别诊断

有较多的滋养细胞浸润。滋养细胞呈单个、条索状、岛状或小片弥漫状，分布于平滑肌组织中，将肌纤维分离，但不破坏原有平滑肌组织结构。滋养细胞以中间型为主，呈圆形、椭圆形、多角形或纺锤型，胞浆丰富，半透明，弱嗜酸性，也有的嗜碱性或双染性。核卵圆形，单核多见，细颗粒状，淡染，部分可见1～2个清楚的核仁。少数细胞多核似合体细胞。未见核分裂(图1～2)，其中3例见少数轻度异型的滋养细胞。滋养细胞侵蚀血管较为常见，其中7例滋养细胞替代了部分血管壁，3例侵入管腔。伴有部分间质和血管壁的透明变性及纤维素样变性。淋巴细胞呈灶状浸润。部分区域间质细胞退变明显。

三、免疫组化

12例EPS免疫组化结构显示，hPL上皮细胞膜抗原均呈阳性或强阳性；hCG阳性8例；胎盘碱性磷酸酶阳性2例。肌动蛋白标记平滑肌组织均为强阳性(图3～5)。

四、临床情况与预后

12例病人经1～5年随访，7例在诊刮前有产后大出血或反复出血不止(排除不全流产)，9例产后刮宫2次以上，4例刮宫术时考虑有胎盘粘连。随访观察10例情况良好；1例产后2年，反复不规则阴道出血，原因不明，正在继续随访中；1例在外地因月经不调行子宫切除术，病理诊断不明。

讨论

一、EPS反应的诊断

目前，国际上对EPS特有的组织学特征认识不一，名称混乱，诊断无统一标准。常误诊为PSTT及绒癌，诊刮标本更易混淆。Kurman［3］认为，EPS是一种中间型滋养细胞疾病，是指中间型滋养细胞在胎盘部位大量浸润并侵入子宫肌层，是正常的胎盘床反应程度的加剧。我们在进行了仔细的观察后认为，EPS与PS不仅是程度的差异，而且在组织成分、免疫组化特性方面也存在不同。EPS在临床上有症状，是一种滋养细胞疾病。

EPS与PSTT的诊刮标本组织学相似之处较多，应结合临床综合分析，可参考以下几点：(1)EPS保持原有胎盘床特点，组织图像表现多样化；PSTT缺乏该特点，组织图像相对单一。(2)EPS中，中间型滋养细胞多呈

条索状分布，很少形成团块；PSTT则多呈团块状分布，细胞密集。(3)EPS 组织一般无核分裂，细胞无或轻度异型；PSTT常见核分裂，细胞多有异型。(4)EPS在肌层中浸润范围小；PSTT浸润范围大，多已在肌层形成结节团块，B超、CT等检查可提供参考。(5)EPS反应发生距前次妊娠的时间短；PSTT发生距前次妊娠的时间长。(6)当诊断困难时，随访观察更为重要。若hCG下降，月经恢复，B超显示子宫正常，可考虑为EPS；反之，则可考虑PSTT，可再行内膜诊刮。我院的13例病人中，9例在诊断EPS时提出不能排除为PSTT的可能，以此提请临床医师警惕。

二、EPS的免疫组化分析

一般以为，单从形态学要正确区分3种滋养细胞和蜕膜细胞有一定困难，必须结合免疫组化检查。细胞滋养细胞的β-hCG、hPL、上皮细胞膜抗原、波形蛋白(Vim)均为阴性，而合体滋养细胞和中间型滋养细胞，前3项阳性，Vim多为阴性；蜕膜细胞前3项阴性，而Vim为阳性。合体与中间型滋养细胞则在表达强度和范围上存在一定差异［4，5］。从我院12例EPS的免疫组化分析，hCG由阴性至阳性，hPL由阳性至强阳性，说明肌纤维中分布的滋养细胞以中间型为主，这与形态学观察相符。值得注意的是，切片(HE染色)中观察到的一些多核细胞，包括有轻度异型的巨细胞，曾被我们认为是合体细胞，但免疫组化标记的结果为hCG阴性而hPL是阳性，这类细胞核染色质疏松，核淡染，核仁较明显。我们认为，这种细胞还是中间型滋养细胞，EPS是一种以中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病。

三、EPS反应疾病的临床特征

从我院13例的临床资料可以发现，本病以中期妊娠为主，11例孕次在两次以上；7例因流产后出血多而行第2次或第3次刮宫(排除不全流产)；4例刮宫时考虑有胎盘粘连。推测可能为多次妊娠刮宫造成蜕膜形成不良，大量中间型滋养细胞向肌层浸润增加。由于滋养细胞侵蚀子宫肌层及血管，造成肌纤维分离，淋巴细胞浸润增加，以致引起产后子宫收缩不良，产后出血增加。因本文报告病例少，尚难得出结论，但EPS 引起的产后出血值得重视。

四、EPS与PS及PSTT反应的关系

经过对PS、EPS、PSTT反应的分析比较，我们认为，3者均为滋养细胞发生、发展过程中绒毛外滋养细胞的生理病理过程。EPS反应是过度发展的PS反应，是由生理反应发展为病理反应的过程；EPS反应可能